老年人血脂稍高需要重视吗？“降脂药”该这样服用！

本文作者：上海交通大学附属第六人民医院特需医疗科主任 黄高忠

心血管疾病是引发老年人群死亡和致残的主要因素，造成社会负担增加。将近一半的80岁老年人患有心血管疾病，其中最常见、引起死亡最多的是冠心病，血脂异常是其主要危险因素之一，而60岁以上男性或女性高胆固醇血症的发生率最高。

越来越多的研究显示，血脂异常是老年冠心病进展的独立预测因子，在老年人中引起冠心病的绝对危险度高于一般成年人。

国际上涉及冠心病一级预防和二级预防的大型临床试验均表明，降脂治疗无论在降脂疗效、药物的不良反应或实验室检查的异常发现等方面老年人与非老年人均相同。

应用他汀类药物降低老年人低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C，胆固醇中导致心血管病的主要成分)可减少冠心病的危险和各种原因的病死率约30%，与非老年人的疗效相同。

因此，强调积极治疗老年人的血脂异常对心脑血管疾病的防治具有十分重要的意义。

老年人血脂异常具有哪些特点？

随年龄增长，体内激素水平发生变化，脂蛋白代谢相应发生改变。

儿童时期高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C，是一种“好的”胆固醇)水平通常较高，而LDL-C水平通常较低。

进入青春期后，男性HDL-C水平开始下降，并持续低于女性，LDL-C水平在男性和女性均逐渐升高，但在女性由于雌激素的影响，LDL-C的上升幅度小于男性。

绝经期后，女性LDL-C水平明显上升并超过男性。总胆固醇(TC)和LDL-C水平到达高峰的年龄男、女分别在60和70岁左右。

老年期的脂肪组织增加，易出现高胰岛素血症和胰岛素抵抗，糖耐量降低，伴随高甘油三酯血症，低HDL-C和小而密LDL增多，后者易于氧化，具有较强的致动脉粥样硬化的作用。

老年人调脂治疗的现状如何呢？

尽管大量循证医学证据显示，强化调脂治疗对患者非常有益，但在老年人群中仍常常被忽视。

加拿大的一项研究显示，住院治疗的心血管高危患者中，危险因素的纠正并不令人满意，尤其是女性及老年人的控制率更低。

另一项研究显示，在急性心肌梗死的高危老年人群中接受他汀类治疗的比例只有33%。

老年患者他汀类剂量偏低，而且对治疗剂量很少调整，反映出医生和患者对老年血脂异常症未给予足够的关注，目前国内他汀类药物治疗也存在相同的情况。

产生这种状况的原因多是顾虑药物相互作用产生副作用增多，也有临床医生认为老年人群接受调脂治疗性价比不高，或是对调脂治疗延缓老年人动脉粥样硬化发生的目标值认识不够（认为血脂“正常”不用治疗）。

血脂检查结果出来后，怎样判断是否需要治疗？

中国《血脂异常防治建议》中是这样规定的：LDL-C是胆固醇中致动脉粥样硬化的主要成分，是降胆固醇治疗的主要目标。饮食和药物治疗的目标值根据临床情况而不同。临床上无冠心病且无或仅有一个危险因素者，LDL－C应小于3.6mmol/L(TC 5.7 mmol/L)；无冠心病但具有两个或以上危险因素（包括高血压、吸烟、血脂异常、肥胖、男性40岁以上或女性绝经后等）者，LDL－C应小于3.1mmol/L(TC 5.2 mmol/L)；存在冠心病或等同危险者（如糖尿病或其它部位动脉粥样硬化），LDL－C应小于2.6mmol/L(TC 4.7 mmol/L)。

极高危患者LDL-C的目标值进一步降低到1.4~1.8 mmol/L以下。明确诊断的心血管疾病患者如果合并存在以下情况之一，应确定为极高危患者：(1)多个主要危险因素(尤其是糖尿病);(2)危险因素控制不良(尤其是不能戒烟);(3)具有代谢综合征的表现;(4)急性冠状动脉综合征。

甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇的正常值范围则不管临床情况分别为小于1.7 mmol/L和大于1.0 mmol/L。

只有血脂高的患者才需要服用“降脂药”吗？

由于他汀类药物除了降低胆固醇外，还具有抗炎、保护血管内皮、抗血栓、稳定动脉粥样硬化斑块、防止心脏事件发生的作用，对于冠心病，特别是球囊扩张、支架植入术后患者，即使治疗前LDC－C低于上述范围，也能从中获益。

由此可知，血脂的“正常值”是因人而异且随着医学的发展而变化的，仅凭化验单上的正常值范围来判断LDL－C是否正常和是否需要治疗是不够的，应该向心血管专科医生咨询。

调脂药物的副作用较大，所以不能长期应用，对吗？

由于老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治疗，又常常存在不同程度的肝肾功能减退和药物的代谢动力学改变，易于因药物的相互作用而发生不良反应。

然而，大规模的临床试验却未发现他汀类降胆固醇药物在老年患者中不良反应增加的证据，其不良事件的发生率并没有高于一般人群。

目前临床最常用的调脂药有他汀类、贝特类和烟酸类，他汀类主要降低HDL-C，贝特类和烟酸类主要降低甘油三酯，另外，它们都有轻度升高HDL-C的作用。

调脂药物的主要潜在副作用是肝功能损害，主要表现为血清转氨酶（GPT）升高，通常升高程度较轻、不产生明显症状，发生率仅约2％，多数在停药后即可自行恢复正常。

另外，约有0.5%的服用他汀类患者出现一过性肌酸激酶（CK）轻度升高，有的可伴有肌肉（主要是小腿部肌肉）酸痛，个别情况下出现严重的横纹肌溶解症。临床上通常在用药前、最初服药的4～8周，以及以后每3个月到半年复查血脂时测定肝功能及CK，避免用于有明显肝功能损害及肌病患者，注意有否乏力、肌肉酸痛等症状，即可避免出现严重不良反应。其他可能的副作用有胃肠道反应、皮疹等，一般较为轻微。

由此可见，对于大多数服用降脂药物的患者来说，并不出现明显的副作用，而血脂异常的病程有些类似于高血压，一旦停药，多数会在数周内恢复到原来水平。因此，一般情况下降脂药物可以、而且应该长期服用。

（通讯员：顾海鹰）