白血病各种症状出现的原因

　　白血病是血液系统的恶性疾病，近年来发病率逐渐上升，很多人在生活中常常有这样的疑问：白血病有何临床表现，为什么会出现这些表现?

　　总的来说，急性白血病的临床表现是由于正常血细胞减少和白血病细胞浸润某些器官和组织所致的。各型急性白血病的临床表现大致相同，但也有一些小的差异。最常见的主诉为发热，苍白，紫癜和疼痛。发病可以隐袭，也可突发，症状可轻可重。大多数病例在确诊前有数天病史;少数可达数周至数月;极个别病例表现为暴发性的高热、虚弱，贫血，不定位的或定位的疼痛及大片瘀斑，进展极快。在骨穿确诊为急性白血病前，推算准确的发病日期是很难的。

　　●感染

　　发热是最常见的症状之一，可出现于病程的任何时期，热型不定，发热的原因可能是多方面的，但多提示感染。由于白血病患者中性粒细胞缺乏和免疫功能缺陷，整个胃肠道黏膜，皮肤，呼吸道黏膜表面覆盖的正常菌群可成为致病菌。而且白血病患者缺乏对感染形成局灶的能力，因而不易辨认。故抗生素治疗需积极。口腔感染常见，尤其是急性单核细胞白血病(M5)患者，牙龈肿胀，增生，出血，等;胆道感染表现为右上腹疼痛，厌油，呕吐甚至黄疸;各类肠炎及肛周感染也不少见;呼吸道感染时常表现咳嗽、咳痰、气促、喘憋，肺部可闻及罗音，若合并肺门淋巴结肿大症状可加重。

　　有些患儿以腹疼为主诉，疼痛部位通常不确定，但常常提示感染所在部位，如阑尾炎、胆囊炎等。泌尿系感染也较常见，较大儿童还可合并鼻窦炎。病原体以细菌多见，尤其是革兰氏阴性杆菌如大肠杆菌、此外还有耐药性金黄色葡萄球菌。病毒感染不容忽视，由于细胞免疫缺陷，常合并单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒感染。此外霉菌感染也很多见。临床表现为鹅口疮、霉菌性肺炎及女性患儿外阴部霉菌感染。偶尔可发生卡氏肺囊虫肺炎。

　　●贫血

　　出现较早，呈进行性加重，表现为苍白、乏力，进展较快的贫血可使患儿出现心动过速、气短、烦躁不安、口渴等表现，多数患儿就诊时已中度甚至重度贫血。贫血的原因是多方面的：①由于干细胞向红系衍化的减少及诱导红细胞生成的微环境被破坏致红细胞生成减少，有些学者还证实患者红细胞来源于白血病克隆，在体外溶解度增高，提示无效性红细胞生成。②在淋巴细胞白血病患者可有显性溶血表现，如黄疽、网织红细胞计数增加、红细胞渗透脆性增加和Coom试验阳性;隐性溶血表现为对输血的要求明显增加，而黄疽及网织红细胞增高不显著;溶血可发生于初诊时，也可在疾病后期出现，常伴有自身免疫反应征象。③白血病患儿伴有不同程度的出血表现而造成失血性贫血。④各种化疗药物(除糖皮质激素外)对幼红细胞有杀伤作用，尤其是MTX及AraC可产生巨幼红细胞性贫血。总之，急性白血病贫血的原因是综合性的，一旦病情缓解，贫血可纠正。

　　●出血

　　50%患儿有出血倾向。包括皮肤粘膜出血、鼻出血、内脏和体腔的出血。严重的出血及颅内出血是致死的主要原因。在各型白血病皆可出现，。而以颗粒增多的急性早幼粒细胞白血病(M3)为显著。出血与血小板因素、血管因素和凝血系统有关，血小板减少是出血最重要的原因，主要是由于骨髓巨核细胞减少，血小板功能也下降，表现为皮肤粘膜瘀点及鼻衄等，血小板计数大于50X 10’/L时很少有自发出血。由于白血病是全身性疾病，小血管必然受到恶性细胞浸润，故通透性增加，加重出血倾向。白血病细胞侵犯肝脏使凝血因子和纤维蛋白原合成不足可致凝血功能障碍，当合并弥漫性血管内凝血(DIC)时出血表现加重甚至致死。DIC可发生于感染中毒性休克，更常见于急性早幼粒细胞白血病(M3)初治时，由于异常早幼粒细胞的颗粒中含有大量促凝物质，一旦细胞破坏释放出这些物质既可促发DIC。

　　●肝脾淋巴结肿大

　　中等程度无痛性脾大是最常见的体征，肝大也常见。M5型肝大占100%，急淋次之，占75%，全身淋巴结可轻度肿大，但多局限于颈部、颌下、腋窝及腹股沟，直径多小于3cm，质软，活动，无压痛。ALL中淋巴结肿大最常见约占90%，而ANLL仅30%，M5者淋巴结肿大约50%-60%。少数患者深部淋巴结肿大，引起相应的合并症。如腹腔淋巴结肿大压迫可致肠梗阻，纵隔淋巴结肿大压迫致上腔静脉梗阻综合征。有些患儿纵隔淋巴结肿大发生于血液学显示急性白血病之前。

　　●骨关节浸润

　　10%-23%患儿以骨关节疼痛为首发症状，有作者报道此类患儿预后不好。骨关节疼痛表现为游走性、不定性，无肿胀及炎症表现，临床常误诊为类风湿性关节炎。疼痛的原因是骨髓腔中白血病细胞大量增生压迫和破坏了附近骨质，另一原因是白血病细胞直接侵犯骨膜。粒细胞白血病患儿中尚有一种特殊的骨浸润表现，称为绿色瘤或粒细胞肉瘤。可发生在白血病之前，表现为骨膜上无痛性肿块，最多见于眼眶周围，也可出现于颅骨、胸骨，肋骨或四肢骨。侵犯眼眶时可引起眼球突出，复视甚至失明，易被早期发现。病人多为较大儿童，男孩多于女孩，约3：l，肿瘤切面呈绿色，暴露于空气中绿色逐渐消退。

　　●口腔浸润

　　齿龈增生肿胀掩盖牙齿，多见于M5与M4患儿。口咽部淋巴结及扁桃体、唾液腺受累可肿大触疼，有时可见继发性口干燥症。

　　●皮肤浸润较少见。

　　针尖大小的出血点、紫癜和瘀斑是最常见的皮肤表现，其次为白血病疹，可呈小的、淡紫色丘疹伴搔痒。在M5和M4患儿常见。此外还可表现为斑丘疹、皮肤结节、肿块甚至剥脱性皮炎。

　　●神经系统浸润

　　白血病细胞侵犯中枢神经系统时称为中枢神经系统白血病(CNSL)。可发生于白血病治疗后的缓解期，也可发生于未经治疗者。最多见于急性白血病发病后6一12月，T细胞性白血病易合并此病。近年来由于生存期延长，CNSL发生率增加。Evans报告ALL合并CNSL占50%，而其他类型白血病合并CNSL占25%。因此急淋患者在治疗过程中必须坚持腰穿鞘内用药加以预防。由于白血病细胞侵犯部位不同可引起相应的症状和体征。白血病细胞在蛛网膜增生可影响脑脊液循环，造成颅内高压，头疼呕吐，视乳头水肿，颅神经受损可引起视力障碍、瞳孔变化、面瘫等表现。脊髓受累可出现截瘫、二便失禁等。确诊需结合临床表现和脑脊液检查，可见脑脊液色清或微浊，压力升高大于180mmH2O(1.8kPa)，白细胞数及蛋白含量大于正常，而且可以找到白血病细胞。

　　●心脏和呼吸系统浸润

　　心脏受累多见于心肌与心包，表现为心脏扩大，心律失常，心力衰竭和心包积液，呼吸系统最常见的为气管和支气管旁浸润，血管周围浸润易发生于急性粒细胞白血病患者。

　　●泌尿生殖系统浸润

　　由于常规剂量化疗，药物不易渗透入睾丸，当临床达到完全缓解时，睾九就成为白血病细胞的“庇护所”，是复发的根源。据报4%-27%或更多的病例以睾丸复发为复发的首起表现。受累睾丸可无触疼，质软，表面皮肤黑红色，体检常只有单侧肿大，但镜检可见双侧浸润。

　　●其他

　　如消化系统受累时表现为胃肠出血、腹泻、恶心呕吐腹胀，导致食欲低下、体重下降。ALL患儿可有腮腺肿大，内耳浸润出现出血及前庭、耳蜗功能障碍，导致恶心，眩晕，重听及眼颤。

　　●几种特殊综合征

　　白血病-淋巴瘤综合征：发生于青春期男性，占ALL患者5%-10%。外周血白血病数常高于5万，巨脾，淋巴结显著肿大，前纵隔淋巴结肿大压迫致上腔静脉梗阻综合征，甚至导致气道梗阻。临床上不贫血，与淋巴细胞性淋巴瘤相似，故在诊断上存在争议，通常认为骨髓中幼淋巴细胞高于25%时诊断为ALL，而小于25%时诊为者淋巴瘤。此类患者预后不好，多为T细胞型。白血病前期再障综合征：表现为全血细胞减少，而无幼稚细胞。在发现幼稚细胞之前几周或几个月被诊为再障。用皮质激素治疗常有暂时性的再生障碍缓解。高嗜酸性粒细胞急淋综合征：嗜酸细胞明显升高，伴有心力衰竭、肺部浸润，ALL缓解后嗜酸细胞消失，疾病复发后嗜酸细胞又增多，可能是机体对白血病细胞的一种过敏反应。

　　● 慢性白血病

　　最多见慢性粒细胞性白血病，其特点是发病较缓慢并且隐袭，早期可没有任何症状，从发病到就诊和明确诊断可经过数月到一年时间。病人多有脾肿大，胸骨压痛，一部分病人有肝肿大，早期淋巴结肿大相对少见，但可作为慢粒急变的首发征象。该病有2-3个时相，即慢性期(初期)，持续约3年左右变为急变期(终末期)，持续平均约3个月，这两期间可以是一个很快的转变，也可能中间要经过一段恶化期(加速期)。在不同期进行造血干细胞移植具有不同的效果，慢性期最好，急变期最差，故确诊后争取在慢性期移植将大大改善预后。

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（实习编辑：陈衍）