凉血益气法治疗血小板减少性紫癜

　　免疫性血小板减少性紫癜(ITP)，这是一个纯西医诊断的疾病，中医治疗却有着较好的疗效。由于患者多因为有皮肤粘膜的出血表现前来就诊，传统中医常将此病归属“血症-紫癜”的范畴。随着血常规检测技术及健康体检的普及，很多患者就诊时并无出血表现，如：皮肤紫癜、粘膜出血点、齿龈出血、月经增多或经期延长等，而是因为多次检查血常规发现外周血小板计数减少。根据辨病辩证的原则，凉血益气法对本病疗效良好。

　　1. 对本病现代医学的认识

　　现代医学认为：ITP是由于病毒感染或其他因素，引发自身免疫功能紊乱，体内产生破坏自体血小板的自身抗体，以及损害自体骨髓巨核细胞的血小板再生功能，导致血小板破坏增多、生成减少。换言之，自体免疫紊乱是“本”，血小板计数减少是“标”，紫癜及其他出血表现是“外象”。有些患者，尽管血小板计数很低，甚至低于20×10E9/L，也可以没有出血表现。只是因为通过血液检测到血小板计数低，才推测其发生出血的风险高。然而，血小板计数与出血风险，存在很大的个体差异性。

　　骨髓检查结果发现：多数ITP患者的巨核细胞数量异常增多，但产血小板的巨核细胞几乎缺如。从而认为，这个自身免疫紊乱，不仅表现在自身抗体破坏循环血液中的自体血小板，同时也影响到巨核细胞生产血小板的环节。巨核细胞数量增多的原因何在，目前尚不明确。是否这是人体自我代偿的一种反应呢?即：血小板破坏增多，体内反馈调节，巨核细胞生成增多，但最后成熟过程又遇到障碍，最终实际生产血小板依然减少。这使我联想到中医“气”的概念。细胞成熟需要动力。缺乏动力，细胞成熟障碍。中医所说的“气”，是否就是这个“动力”之一?

　　多数患者，血清抗血小板抗体(PAIgG)或抗核抗体(ANA)及其它自身抗体，多为阳性结果，且多呈现高滴度。从而支持：患者血小板减少，是由于大量的自身抗体，与自身血小板上的抗原位点结合，在补体的参与下，激活自体免疫反应，破坏血小板膜结构，导致血小板破碎，或在脾脏及其他网状内皮系统被清除。也就是说，血小板被破坏，必须经过抗原抗体结合、补体参与、免疫损伤等系列反应。发生反应需要“能”，反应发生又产生“能”。“热”是“能”的表现形式之一。这又使我联想到中医“热”的概念。而这个“热”应该是“血分之热”。

　　西医对ITP的治疗手段是免疫抑制，首选标准化的糖皮质激素，约九成患者敏感，七成患者可获得长期疗效。对激素不敏感或无效者，次选免疫抑制剂，如：环孢素A，甲氨碟呤(MTX)、环磷酰胺(CTX)、长春新减等。应急处理时，则采用大剂量静脉注射免疫球蛋白(IVIG)实施免疫封闭。以上治疗，均有不同程度的毒副反应和疗效不确定性。因此，通常认为：如果血小板计数高于50×10E9/L，并无明显出血表现，或其他适应证，则主张动态观察病情，定期复查血小板计数，暂不予以免疫治疗。如有明显出血表现、血小板计数低于100×10E9/L，或无出血表现、血小板计数低于20×10E9/L，则多认为应及时予以免疫治疗。

　　这就意味着：①许多血小板计数减少但并无明显出血表现的患者，心理要承担出血风险的压力，而又不适合西医免疫治疗;②激素及免疫抑制剂治疗无效或疗效不佳的患者，暂无合适的西医治疗手段;③符合适应证正接受激素、免疫抑制剂治疗的患者，存在如何减轻毒副反应的问题。剂量不足，达不到疗效;剂量过大或疗程越久，毒副反应越大。中医、中药能否在各个环节，发挥其独特的作用呢?

　　2. 对本病中医辩证的认识

　　中医强调辩证施治，“证”是关键。对有明显皮肤出血表现的ITP患者，文献中多将本病归属“血证-紫癜”，有“血热妄行、气虚失摄、阴虚火旺、瘀血阻络、肝肾亏虚、脾肾亏虚”等证型分类。笔者认为，这是基于对“出血及相关症候群”的辩证分析，并无不妥。

　　但是，对于那些仅在化验检查时发现血小板计数减少并无其他异常表现的患者，要通过“症候群”辨证分析，是困难的。多次检测血小板计数减少，是ITP诊断的关键。笔者认为，对本病的辩证，应该借助现代科技手段。古时科技不发达，对血细胞、抗原、抗体等微细物质缺乏手段观察，并非古人排斥现代科技。

　　从增多与减少的关系看，增多属“阳”、“实”，减少属“阴”、“虚”。长期血小板减少，似乎可归属“阴”、“虚”的范畴。阴虚，与内热，有着一定的关联。再看血小板减少的原因，是自身免疫反应，自身抗体破坏自体血小板所致。免疫反应的启动与全过程，均离不开“能”和“热”。虽然自然科学中的“能”与“热”的概念，与中医抽象的“热”概念有着本质区别。但是，笔者认为，中医的概念，是从具体到抽象的产物，在特定条件下“抽象”又在“具体”中再现。这个“内热”，与自身免疫反应，就有着必然的联系。自身免疫反应被抑制，血小板被破坏就少，血小板计数就可以升高，这是现代医学的治疗机制。中医之“清热、凉血”，毒副作用甚微，能否达到类似的疗效?

　　笔者认为，本病有“内热”，且位于“血分”，并非“热邪入血分”，而是“热源自血分”，乃“血分之内热”。基于条件所限，尽管缺乏实验研究的支持，但通过多年临床实践，坚持用“犀角地黄汤”为基本方治疗本病的收效，推论得到初步验证。

　　在辩证分析中，还应该注意到“气”的问题。ITP血小板减少的又一重要原因，是骨髓巨核细胞的成熟障碍，产小板巨核细胞缺如。西医也曾使用促血小板生成素，如：IL-11，收效甚微。中医认为，“气”生命运动的源动力。细胞的生长发育，同样离不开“气”。尽管笔者依然无法通过实验研究求证，但从多年的临床实践中，个人的体会是：在“犀角地黄汤”凉血基础上，辅以补气，疗效更加，对血小板计数稳定和升高都有利。尽管补气是否就作用于巨核细胞生长发育环节，目前只是一种猜测;但是，从多个方面看，益气应该作为凉血的辅助，而不应局限于对“气虚”传统方式的辩证分析。

　　ITP是西医诊断，关键依据是血小板计数。因此，对本病的辩证，应建立在“辨病”的基础上，也离不开血小板计数的检测。辩证分析，也离不开现代医学有关病机的认识。异常的自身免疫反应，是本病的根本，也是“血分内热”产生的根源。“益气”，不仅是考虑到生血，而且也综合考虑到统血、摄血、健脾、行经等。

　　总之，笔者认为：凉血益气，是本病的治法治则，依据来自对本病的中西医理解和分析。把西医与中医对立，肯定是不可取的。将现代医学当成西医的代名词，同样是片面的。现代中医、中西医结合，也是现代医学的组成。能否充分运用现代科技成果，是现代医学重要标志。传统中医“热”和“气”等概念，是抽象的，但来自具体，是先人大量临床实践经验的总结。借助现代科技手段，采用中医思维方式，治疗西医诊断疾病，应该是现代中医的发展方向。

　　3. 治疗本病的临床实践体会

　　基于上述认识，对ITP的治疗，笔者多年坚持“能中不西、中西结合”，坚持以凉血益气法为主要治则，收效良好。体会如下：

　　凉血益气用药体会

　　基础方，采用“犀角地黄汤”。因“犀角”当今无法获取，只能用“水牛角”代替。水牛角为君要，用量要大，成人40-80g，要求先煎30分钟以上。生地10-20g，赤芍10-20g，偶加用白芍10g，丹皮10-20g。

　　在以“犀角地黄汤”为君方的基础上，补气多选用黄芪30-60g，党参15-30g，太子参15-30g，边条参5-15g等，配以茯苓、白术、淮山、苡米、生甘草、益智仁等。个人喜用四君子汤、香砂六君子汤、归脾汤、补中益气汤为方底加减，多减去当归、川芎等温燥之药。

　　滋阴清热化瘀，笔者也偏爱辅用，多选用沙参5-15g、玉竹10-20g、麦冬10-20g，侧柏叶10-20g、卷柏10-20g、蛇舌草10-15g、丹参10-20g。有热重表象者，偶合用白虎汤。

　　中药疗效观察：一是每周检查血小板计数，稳定后可间隔2周查一次;二是患者自身感受及出血表现。服药后，患者睡眠、二便、饮食、精神等多有改善。初始多有大便溏稀，适当调整药量及组方后，日1-2次稍溏为宜。忌辛辣、油炸等燥热食品，宜清润滋阴食品。忌熬夜，即使难入睡，夜间也应静卧安神。

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（实习编辑：陈衍）