血小板减少性紫癜过度治疗问题

　　特发性血小板减少性紫癜(ITP)是血液科的一种常见病。以血小板明显减少、皮肤粘膜甚至脏器出血为主要表现，目前治疗多以免疫抑制治疗为主。但是在临床工作中我们经常能碰到这种患者，一定要追求血小板提高到正常人的水平，这种态度是不可取的。

　　特发性血小板减少性紫癜的治疗

　　一线治疗：糖皮质激素;

　　二线治疗：脾脏切除;

　　紧急治疗：输注血小板，静脉应用丙种球蛋白;

　　其他治疗：大剂量丙种球蛋白，环磷酰胺，长春新碱，硫唑嘌呤，达那唑，环孢素A，霉酚酸脂(骁悉)，大剂量维生素C，美罗华(CD20单克隆抗体)，血浆置换等。

　　临床经常发现，许多特发性血小板减少性紫癜患者，虽经多种方法治疗，血小板数值仍达不到正常，患者也认为血小板数必须在100×109(10万)以上，尤其一些用激素有效的，大剂量用激素，血小板就可正常，激素一减量，血小板就降至正常以下，患者就很着急。

　　大剂量用激素，副作用较大，有些患者甚至不能耐受，而自行停药或快速减量，造成血小板忽上忽下，很不稳定，反而更易耐药，疗效更差。其实血小板减少的主要危害是出血，轻则皮肤粘膜出血，重则内脏出血。而我们的治疗目的能使血小板维持在安全水平，即不出血就可以，而不必单纯追求血小板数值达正常。

　　血小板的主要功能是止血，ITP主要问题也是出血。我们很容易就能理解，只要患者不出血不就行了么?不过分影响患者的生活质量不就可以了么，为什么一定要将血小板提高到正常能?可能有患者会问，如果能提高到正常水平，为什么不呢?

　　这里面就有一个医生和患者之间认识不一致的问题。哪种认识正确呢?无疑，医生是正确的，如果某个医生一定要将你的血小板提高到正常水平，而不断地加大剂量或者长期大剂量应用强的松、美卓乐等药物，也是不对的。

　　患者要求将血小板提高到正常水平，是可以理解的。但我们应该认识到，对某些患者，这可能需要增加强的松的剂量，或者长期较大剂量来维持，由此带来的副作用是我们不能接受的。如因患者抵抗力降低而导致的感染、长期应用皮质激素而导致的水肿，出现满月脸和水牛腰、面部痤疮、甚至骨质疏松和股骨头坏死，而所有这些副作用的危害远远大于血小板降低。这是典型的过度医疗带来的危害。

　　那么治疗ITP其疗效的标准是什么呢?

　　应该有3个层面，第一，血小板正常，这是最好的;第二血小板达不到正常要求，但也能保持5万左右，不会影响患者生活质量，这也可以接受;第三，血小板明显偏低，在1万左右，可能部分限制患者的生活，比如不能从事剧烈的运动等等。最后这一点是患者常常耿耿于怀的。

　　问题是这类患者一般都在持续服用2-4片的强的松，增大剂量也许会提高血小板，但是他们没想到，由此带来的副作用危害更大，这时，医生有责任向患者说明情况，帮助促使他们理解治疗的目的，而不是迁就患者，无限制提高激素剂量达到提升血小板的目的。

　　美国血液学会、英国血液学会标准化委员会以及中国关于ITP治疗专家共识中都明确提到，ITP最低治疗目标是不出血，而不是长期大剂量应用激素。这一点希望患者能够充分认识和理解，要认清过度医疗的危害。

（实习编辑：陈衍）