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　　难治性便秘：病因复杂

　　大便干结，排便困难，每周解便少于二次者，称为便秘。属常见慢性消化道疾病。据流行病学资料统计，其发病率为10％，多见于老年人和妇女。重者常称为难治性便秘。

　　难治性便秘的概念目前并没有统一的标准。难治性便秘又称顽固性便秘，由于病因复杂，在治疗上颇感棘手，甚至长期用药治疗无效。目前临床共识是便秘症状持续，严重影响生活质量，对常见的治疗措施反应不佳。

　　病因和发病机制

　　目前认为难治性便秘有功能性和器质性两种病因。

　　器质性病因是胃肠道疾病，肠管器质性病变如肿瘤、炎症或其他原因引起的肠腔狭窄或梗阻，累及消化道的系统性疾病如糖尿病、硬皮病、神经系统疾病等。

　　功能性病因主要与饮食因素、遗传因素、精神心理因素、排便动力学异常、激素、神经递质和其他调节因子异常等有关。

　　常用诊断技术

　　排粪造影

　　排粪造影是将糊状钡剂注入受检者直肠内，在X线电视系统下观察肛管、直肠在静息相和排便过程中的形态变化。通过测量肛直角、会阴下降、耻骨直肠肌压迹等参数变化，结台动态的形态变化，能确诊直肠前突、直肠内脱垂、盆底痉挛综合征和耻骨直肠肌综合征。排粪造影可观察排空能力。

　　排空分为：很快并完全，延迟并完全，延迟及部分或不完全。排空困难可能由于耻骨直肠肌松弛不完全、不松弛或阵发性收缩所致。排粪造影也可诊断有无直肠前膨出、直肠内套叠或直肠脱垂。

　　结肠传输试验

　　食物进入体内后，经胃、小肠消化吸收后以糊状食糜形式排入盲肠，在结肠内推进的过程中，大部分水分和无机盐被吸收，残渣最终形成成形粪便排出体外。正常人此过程相对固定。对便秘患者而言，该过程必定大大延长。结肠传输试验就是客观地反映结肠内容物推进的速度，从而判断是否存在肠道传输减慢而引起的便秘。结肠传输功能测定的方法很多，包括应用染料、钡剂、放射性同位素以及不透X线标志物等。

　　检查前应注意：从检查前3天直到检查结束期间，禁止用任何影响胃肠道运动的药物，如泻剂或止泻剂，禁止灌肠或开塞露协助排便，以免出现假阳性或假阴性结果。

　　全结肠运输时间测定是结肠生理检查最重要的组成部分。有三种结果：正常、直肠乙状结肠延迟及全结肠传输慢。这是诊断结肠慢传输型便秘不可缺少的检查，但应与其他生理检查进行分析。

　　肛肠测压

　　肛管及直肠末段有众多括约肌和盆底肌肉围绕，直肠壁内也有平滑肌。因此，正常时，肛管和直肠内存在一定的压力梯度以维持和协助肛门的自制。肛管压力高于直肠远段，而直肠远段压力又高于直肠近侧。在排便时，机体借助一系列协调的神经肌肉活动将直肠肛管的压力梯度倒置，以完成排便。在便秘患者，由于疾病的原因，某些肌肉功能紊乱，必然导致肛肠压力的异常。

　　肛管直肠压力测定可测得肛管括约肌的压力、直肠容量及其顺应性，肛管直肠抑制反射(RAIR)是否存在。通过测定肛肠压力的异常变化，可以了解某些肌肉的功能状况，有利于疾病的诊断。若RAIR存在，则可除外巨结肠症，若RAIR不存在或有疑问，则可行肛管直肠切断术以协助诊断。

　　常用的方法是将气囊或灌注式测压导管置入肛管、直肠内，通过压力转换器，将信号传导到生理测压仪或电子计算机，测定静息压、收缩压、直肠顺应性以及直肠肛门抑制反射等指标。

　　盆底肌电图检查

　　盆底肌电图主要用来了解肛门内外括约肌、耻骨直肠肌功能，区分肌肉功能的异常是神经源性损害、肌源性损害还是混合性损害。检查前不需灌肠、禁食，但应排空直肠，清洗肛门。

　　一般采用四道肌电图仪。患者取左侧卧位，显露臀沟，消毒铺巾。检查者左手食指插入肛门作引导，右手持同心针电极由臀沟尾骨尖下方刺入皮肤，向耻骨联合上缘方向前进，进针1～1.5cm可至肛门外括约肌浅层，1.5～2.5cm可达内括约肌，进针3～3.5cm可达耻骨直肠肌。

　　同步记录3块肌肉在不同时相的动作电位时限、波幅、波形、频率及放电间隔时间。对肛管外括约肌及耻骨直肠肌行肌电图检查可协助排粪造影诊断耻骨直肠肌有无反常收缩，若大便不能自行排空，而用灌肠、栓剂、手法助排便，则耻骨直肠肌痉挛性收缩可能性大，而结肠运输时间测定又是出口处梗阻，这类患者应首选反馈治疗训练肛管括约肌，一般不需手术治疗。

　　电子结肠镜

　　电子结肠镜虽然不能直接对便秘作出诊断，但其重要的价值在于排除大肠器质性疾病。因为便秘毕竟是一种良性的、多数属于功能性的疾病，在对便秘作出任何诊断和治疗之前，必须排除大肠肿瘤等器质性疾病。

　　难治性便秘的治疗

　　一般治疗：加强排便的生理教育，建立合理的饮食习惯(如增加膳食纤维含量，增加饮水量)及坚持良好的排便习惯，同时应积极运动。

　　药物治疗：选用适当的通便药物。选择药物应以少有毒性反应、不良反应及药物依赖为原则，常选用的如膨松剂(如麦麸、欧车前子等)和渗透性通便剂(如福松、乳果糖)。

　　需要注意的是，对慢性便秘患者，应避免长期应用或滥用刺激性泻剂。多种中成药具有通便作用，但需注意长期服用中成药治疗慢性便秘时，应注意其内的成分及其不良反应。

　　对粪便嵌塞的患者，清洁灌肠一次或结合短期使用刺激性泻剂以解除嵌塞。解除后，再选用膨松剂或渗透性药物，保持排便通畅。开塞露和甘油栓有软化粪便和刺激排便的作用。复方角菜酸脂对治疗痔源性便秘有效。

　　心理疗法与生物反馈：患者常有焦虑甚至抑郁等心理因素或障碍的表现，应予以认知治疗，使患者消除紧张情绪。生物反馈疗法适用于功能性出口梗阻型便秘。

　　外科治疗：如经严格的非手术冶疗后，仍收效不大，且各种特殊检查显示有明确的病理解剖和确凿的功能性异常部位，可考虑手术治疗。

　　外科手术的适应证包括继发性巨结肠、部分结肠冗长、结肠无力、重度的直肠前膨出症、直肠内套叠、直肠黏膜内脱垂等。但应注意有无严重的心理障碍，有无结肠以外的消化道异常，术前需要预测疗效。

　　应用结肠切除术治疗结肠传输障碍型便秘，应严格掌握手术适应证：

　　①结肠确实无张力、有通过延缓的确凿证据；

　　②无出口梗阻的证据；

　　③肛管功能正常；

　　④无明显焦虑、烦躁抑郁等心理障碍症状；

　　⑤无全胃肠道运动失调的征象。

　　主要手术方式

　　全结肠切除、回肠直肠吻合术

　　该手术是治疗结肠传输障碍型便秘常用的手术方式，有效率一般在50％～100％之间，平均约83％。

　　长期随访发现本术式有较多的并发症，最常见的并发症为小肠梗阻，其发生率平均为12％；术后约有10％的便秘症状复发；约有1／3并发难以控制的腹泻；部分患者术后还会出现腹痛，腹胀和大便失禁等。

　　全大肠切除、回肠贮袋肛管吻合术

　　结肠传输障碍型便秘患者肠道传输功能障碍可能波及直肠，引起直肠排空功能障碍，应行全大肠切除，回肠贮袋肛管吻合术，有效率平均约80％。

　　到目前为止，该术式应用于治疗结肠传输障碍型便秘的病例尚属于少数，而且无长期随访资料；另外，该手术后还可以并发吻合口狭窄、吻合口瘘，甚至大便失禁等，部分患者最终不得不行永久性回肠造口术，故要慎重应用。

　　结肠部分切除术

　　部分结肠传输障碍型便秘患者的肠道传输减慢仅限于局部结肠，尤以左半结肠多见，切除受累肠段治疗结肠传输障碍型便秘，切除范围应超过受累肠段，以保证神经节有病变的肠段全部被切除，其有效益平均为69％。手术并发症较少，但术后便秘症状易复发。

　　结肠次全切除、盲肠直肠吻合术

　　部分结肠传输障碍型便秘患者行全结肠切除后常常会并发难以控制的腹泻，为此对结肠传输障碍型便秘患者施行结肠次全切除、盲肠直肠吻合术，保留回盲瓣，以减少腹泻的发生；此手术只有在盲肠、升结肠和直肠功能均正常时考虑选用。

　　结肠旷置术

　　不切除结肠，直接行回肠乙状结肠或直肠的端侧吻合术该方法具有操作简单、创伤小、术后恢复快、并发症发生率低等优点。

　　改良结肠旷置术

　　行盲肠乙状结肠(或直肠)间并行缝合并在吻合口上方缝合抗反流黏膜瓣3处，解决了结肠旷置术易出现粪便反流的问题。

　　参考文献

　　[1] 张胜本.便秘临床基础.北京：科学技术文献出版社，1997：28

　　[2] 刘宝华.便秘的诊断及治疗.北京：军事医学科学出版社，2002：21

　　[3] 赵宝明.大肠肛门学病.上海：第二军医大学出版社，2004：604-609