用公共茶杯小心传染生殖器疱疹

　　1736年法国内科医生John Astruc首次描述本病，其典型表现为外生殖器皮肤粘膜的红斑、丘疹、水疱、伴有疼痛或瘙痒，泡破裂后形成溃疡或结痂。目前HSV成为不少国家和地区生殖器溃疡的首要病因，同时还关系到宫颈癌病因及新生儿疱疹病的传染源。

　　[致病微生物和发病机制] 疱疹病毒是双链DNA病毒，其特点是可产生终生性潜伏感染，并间歇性出现临床表现。单纯疱疹病毒感染是世界上最流行的感染之一。HSV有两种类型：HSV-1，HSV-2。人类是HSV的唯一宿主。HSV-1主要引起单纯疱疹，HSV-2主要引起生殖器疱疹。但是，两种病毒亚型感染的临床表现很难区别。疾病的复发率和感染部位与病毒亚型相关。HSV-2是GH的主要病原体，90%生殖器疱疹病例由HSV-2型引起，10%由HSV-1型引起。但HSV-2比HSV-1所致者更易出现临床复发，两者的复发率分别为80%和55%，故大多数复发性GH由HSV-2引起。

　　单纯疱疹病毒可在毛巾、马桶座圈等表面存活30分钟，但一般接触并不发生感染。紫外线半数致死期为5-7秒钟，一般消毒剂也可使之灭活。

　　传染源：本病主要传染源是GH患者及无症状的病毒携带者。

　　1.显性HSV患者：原发性生殖器HSV-2感染的平均排毒时间约为12天，而从水疱出现至结痂期开始的平均时间为10.5天左右;由于排毒时间与结痂时间之间有明显的重叠，且粘膜损害并不结痂，故患者在损害完全再上皮化(损害发生至损害完全再上皮化的平均时间女性和男性分别为19.5天和16.5天)之前不应该有性生活。

　　2.无症状病毒携带者：生殖器HSV-2感染者比HSV-1感染者更常出现无症状排毒。病程短于12个月者也常有无症状排毒。有一项报告，在诊所就诊的妇女中，78%的HSV-2血清学阳性者无GH感染史和临床表现，其中4%为无症状排毒者。

　　传播途径：

　　1.直接接触：感染主要通过皮肤粘膜直接接触，约95%的原发感染发生在性接触之后。传染可以和有活动性溃疡损害的患者发生性接触传播，也可以和没有病损但有病毒潜伏的皮肤粘膜表面性接触传播，接吻也可能传播HSV。

　　2.母婴传播：婴儿主要通过产道感染，也有经宫内感染者。

　　3.间接接触：使用公共茶杯或剃须刀也可传染。

　　HSV通过皮肤裂口或易感粘膜(如口咽、宫颈、结膜)进入体内，并在表皮或真皮细胞内复制。HSV病毒具有嗜神经性，潜伏在神经节内，HSV-1常潜伏在三叉神经根和颈上神经节内，HSV-2则常潜伏在骶神经节内，且血清学均为阳性，患者终身有泌尿生殖道HSV间歇性活动。

　　GH复发基础是HSV在体内神经组织内的潜伏感染，复发的重要条件是触发因素的存在，后者影响宿主神经节细胞与病毒间的相互作用而造成病毒的复活。HSV复活的触发因素主要有3类：：○1免疫抑制或免疫缺陷;○2精神紧张、感觉神经损伤及神经功能障碍、月经、劳累、发热性疾病;○3物理因素(如紫外线照射)和局部皮肤损伤(包括性交、日晒、手术、拔毛等)。

　　[临床表现]典型表现为外生殖器部位广泛对称分布的多发红斑、丘疹、水疱，然后破溃，结痂愈合。

　　GH临床表现的轻重及复发频率受病毒型别和宿主免疫状态等因素的影响。其临床特点为：○1好发于15-45岁性活跃男女;○2其潜伏期有时难以确定;○3临床表现多样，多数无表现患者或临床表现不典型者常被漏诊;○4好发部位为男女生殖器及会阴部，少见部位为肛周、腹股沟、股臀部及阴囊，男性同性恋者常见肛门、直肠受累。

　　疱疹病毒感染可分为

　　1)真正的原发感染(首次接触该病毒)：局部表现重、持续时间长、消退较慢。

　　2)非原发首次发作(在以前感染过一型HSV，且获得部分交叉免疫力，临床上首次损害是由另一型HSV感染引起的)：持续时间短、愈合快。

　　3)复发感染：在同一部位，表现最轻，恢复最快。

　　生殖器疱疹85%的首次感染和98%的复发性损害都是由HSV-2引起的，但是由于性行为的改变，由HSV-1引起的生殖器疱疹开始增加。

　　复发性生殖器疱疹可在两次发作之间无症状排毒，可同时在几个解剖部位发生(阴道、子宫颈、和直肠)能从外观正常的皮肤和粘膜上发生排毒。

　　[实验室检查]

　　1.病毒分离培养是HSV检测的金标准。从患者不同皮损中分离培养病毒，其敏感性分别为：水疱94%、脓疱87%、溃疡70%、结痂性皮损27%，斑丘疹25%。病毒培养的优点是敏感性和特异性好，缺点是时间长，标准方法需2-14天，改良方法也需要16-48小时，并且实验室条件要求较高。

　　2.抗原检测：用免疫学方法检测抗原是目前最常用的快速诊断方法。其敏感性是病毒培养法的70-90%。

　　3.血清学检查：主要用于回顾性诊断原发性感染，仅表示个体曾经感染过该病毒，对恢复期及复发性GH的诊断意义不大，也可用于血清学流行病学调查。

　　4.细胞学方法：取水疱或溃疡基底刮片或印片作吉姆染色，即Tzanck试验。该方法为非特异性，其它疱疹病毒感染也可以有类似病变，且敏感性只有抗原检测法、病毒培养及DNA检测的50%-70%。

　　各种试验的准确性取决于损害的形态。只有在急性期的水疱出现时，用Tzanck刮片才可能得出阳性结果。结痂性、糜烂性或溃疡性损害最好采用病毒培养、荧光抗体试验、组织活检或PCR来做出判断。

　　[诊断] 有典型临床表现者，根据病史结合必要的实验室检查，诊断一般不难。HSV感染最佳诊断标准是从组织培养中分离病毒或从皮损刮片中检测到病毒的抗原或DNA。

　　附：美国1996年诊断标准：

　　1.临床描述：具有可见的、疼痛性的生殖器或肛门损害。

　　2.实验室诊断标准：①从宫颈、尿道或肛门生殖器损害分离出单纯疱疹病毒;②在宫颈、尿道或肛门生殖器上的临床标本中以抗原检测技术显示病毒;③肛门生殖器损害做Tzanck刮片上显示多核巨细胞。

　　3.疑似病例：临床上符合的病例(有条件已用适当的血清学试验和暗视野显微镜除外的一、二期梅毒)，或基于临床表现(未经实验室证实)诊断为生殖器疱疹，或以前有一次或以上类似生殖器损害发作的历史。

　　4.确诊病例：临床符合且经实验室检查证实的病例。

　　由于与社会歧视有关，复发性生殖器疱疹是一个重要的疾病。因为不能治愈，当做出诊断时，患者常带有明显的情绪，包括生气(在推测传染源时)、压抑和内疚。必须认识此病的情感成分并加以处理，这样将有助于成功的治疗复发性生殖器疱疹。

　　不应仅按临床表现就做出复发性生殖器疱疹的诊断，应仔细询问病史，包括性生活史。检查患者应包括看到患者是在活动性复发的，才能确定。

　　[治疗] 目前尚无彻底治愈的方法，故本病是终生复发性疾病。治疗目的是：○1减轻表现，预防和减少并发症;○2缩短病程，缩短排毒时间，促进皮损愈合;○3预防感染;○4减轻传染性，减少传播;○5预防或减少复发，尤其是已有潜伏感染者的复发;○6清除已存在的HSV潜伏感染。简言之就是：缩短目前的病程和预防复发。

　　治疗主要是全身，局部抗病毒。在感染发作期有控制症状和体征的作用，对于复发性感染，通过抑制病毒有预防复发的作用。无表现或亚临床感染无需药物治疗。

　　阿昔洛韦是治疗生殖器疱疹的首先药物，还可选用伐昔洛韦、泛昔洛韦、更昔洛韦，耐阿昔洛韦的HSV毒株可用膦甲酸、西多福韦和三氟尿苷。

　　推荐治疗方案(根据WHO2003,CDC2006,我国卫生部2000标准)

　　1.初发性生殖器疱疹推荐方案

　　阿昔洛韦400mg，每天三次口服，连续7-10天;或

　　阿昔洛韦200mg，每天五次口服，连续7-10天;或

　　泛昔洛韦250mg，每天三次口服，连续7-10天;或

　　伐昔洛韦1g，每天两次口服，连续7-10天

　　如果未完全治愈，疗程可超过10天。

　　2.复发性生殖器疱疹推荐方案

　　原发性生殖器疱疹消退后，HSV-2感染者复发率达80%，而HSV-1感染者复发率为55%。约50%男性在原发性GH消退后4个月内出现复发，而50%的女性直到8个月后才有复发。平均复发次数为每年3-4次，但15%左右的患者复发次数到达每年8次以上。

　　拟定治疗方案时要考虑到以下几个因素：复发的频率、复发的严重性、性伴侣的感染情况以及感染给患者带来的心里压力。

　　复发性GH可给予间歇性治疗方案或长期抑制性治疗方案：

　　1)间歇性治疗方案：

　　阿昔洛韦200mg，每天五次，连续五天;或

　　阿昔洛韦400mg，每天三次，连续五天;或

　　阿昔洛韦800mg，每天两次，连续五天;或

　　泛昔洛韦125mg，每天两次，连续五天;或

　　伐昔洛韦500mg，每天两次，连续五天。

　　复发性GH汇总应在前驱症状或损害出现一天内就开始治疗，大多数患者对这种间歇性治疗有效，可缩短病程，减轻患者心理上的压力。这对于每次复发困扰的患者是一个有效的治疗手段。

　　注意：一旦选择间接给药，应给予患者抗病毒药物或药物处方，以便在出现症状后迅速服用。

　　2)长期抑制性治疗方案：对频繁复发(每年超过6次)者可使用

　　阿昔洛韦400mg，每天两次;或

　　泛昔洛韦250mg，每天两次;或

　　伐昔洛韦500mg，每天一次;或

　　伐昔洛韦1000mg，每天一次。

　　初次发病1年内避免试验长期抑制疗法，其适应症的基线是每年复发6-8次，疗程半年以上可以减少复发。

　　抑制性治疗持续1年后，应视患者的情况(如心理上对GH的适应性，复发频率等)决定是否停药;许多患者的复发次数随时间延长而逐渐减少。

　　长期抑制疗法可使复发次数减少75%以上;阿昔洛韦每日用药长达6年，伐昔洛韦及泛昔洛韦长达1年，其安全性及有效性已经证实，不必进行实验室监测。阿昔洛韦抑制疗法可减少95%的无症状性排毒，但不能清除病毒。目前尚不清楚病毒抑制疗法阻碍HSV传播的确切程度。

　　对于复发次数少或症状轻微的复发患者，常不必治疗，但必须提高有关传播风险的咨询。

　　[需要注意的几个问题]

　　1.抗病毒药物的效果：

　　阿昔洛韦

　　1)使首次发作的症状/体征缓解时间缩短2天，皮损愈合时间缩短4天，病毒排放时间缩短7天;

　　2)可以使复发的症状/体征缓解时间缩短1.1天，皮损愈合时间缩短1.2天，病毒排放时间缩短2天;

　　3)长期抑制疗法可以是71%的治疗者不在4个月后不再复发，亚临床排毒天数减少80-94%。

　　伐昔洛韦、泛昔洛韦疗效与阿昔洛韦相似，给予次数少，方便，费用高。

　　2.耐药处理：

　　HSV-2比HSV-1更易耐药，阿昔洛韦、泛昔洛韦伐昔洛韦存在交叉耐药。如果有足够的治疗并且血清阿昔洛韦浓度达到治疗要求，病情仍进展则要考虑病毒耐药

　　静点膦甲酸(40mg/kg，每8小时1次)直到皮损愈合。最佳疗程以及皮损持续抑制的有效性不明。膦甲酸的毒性主要是肾损伤，因此应该严密检测肾功能，特别是在资料的初始期。膦甲酸还可以引起电解质的紊乱，以及血液异常(贫血最常见)，但通常不会有骨髓抑制。

　　外用氟胸苷对部分患者有效。

　　3.局部治疗：

　　保持局部干燥、清洁，试用0.1%碘苷(疱疹净)、3%酞丁胺霜、0.3-1%的膦甲酸霜，连续7-10天。阿昔洛韦外用远逊与全身用药，故不提倡局部使用。

　　4.干扰素

　　WHO,美国CDC，我国卫生部均未推荐使用干扰素。临床上可适量外用，不建议全身应用。

　　5.妊娠期处理：

　　原发性感染者口服阿昔洛韦。首次感染的孕妇越临近分娩，经阴道分娩感染新生儿的可能性越大，感染率为30%-50%。复发性感染者所生婴儿感染率降低，感染率小于1%。妊娠期病毒培养对分娩过程病毒颗粒脱落意义不大。对生殖器疱疹孕妇详细询问病史与全面体检有助于确定剖腹产术，但剖腹产不能完全排除疱疹排毒传给婴儿的风险。分娩时母亲的感染性质(原发/复发)和子宫颈、阴道、外阴部位是否存在活动性损害，在预测感染是起最重要的作用。妊娠晚期首次发生的生殖器疱疹孕妇应选择剖腹产终止妊娠。

　　1)分娩时如无活动性生殖器损害，则无需剖腹产。

　　2)妊娠末3个月，症状性复发是短暂的，只要分娩时无活动性损害，可经阴道分娩。

　　3)临产期有活动性损害者可作如下处理

　　①羊膜已破，孕妇不发热，胎肺尚未成熟应延缓分娩。

　　②如系足月妊娠，羊膜已破，胎肺已成熟应行剖腹产。

　　6.疱疹和HIV合并感染

　　免疫功能缺陷患者可出现慢性、严重的皮肤粘膜溃疡，常累及肛周、阴囊、阴茎。皮损不典型，可有疼痛，临床上不易诊断。其自然病史可发生改变，可用阿昔洛韦治疗，但剂量和疗程需相应增加。病毒抑制疗法对多数人有效。

　　7.口周的单纯疱疹和生殖器疱疹都没有根治的方法，为什么人们对前者不在意，而对后者感到恐惧呢?

　　主要是因为生殖器疱疹是生殖器溃疡的首要病因，同时还关系到宫颈癌病因及新生儿疱疹病的传染源。感染的新生儿可能死亡，如能存活可能留有终生性神经系统后遗症。

　　70%的新生儿单纯疱疹由HSV-2引起。通过治疗，局部损害很少致命，而脑部和播散性感染的病死率为15-50%，如能存活也会有50%以上的留有终生性神经系统后遗症。其治疗为静脉滴注阿昔洛韦250mg/m2，八小时一次，共七天。

　　无论是HSV-1还是 HSV-2，引起的生殖器疱疹后果都是严重的。

　　8.目前生殖器疱疹面临的主要问题：

　　1)生殖器疱疹是一种终生性、复发性疾病，给病人心里、传播、复发、无症状排毒及治疗带来巨大的困惑。

　　2)生殖器疱疹患者面临生育、围产期传播，怎样提出合理的对策，也是应研究的问题。

（责任编辑：韩欢  实习编辑：张曼）