中西医结合治疗艾滋病

　　在过去的20年里，艾滋病相关的研究已经取毒譬了突破性的进展。尤其是高效抗逆转录病毒治疗以及免疫功能的重建，但是由于抗病毒治疗的局限性，免疫功能重建的艰难性，药物副作用的难以忍受性，以及随着治疗时间的延长耐药的出现，抗病毒药物与其他药物之间的相互作用等等，都是要面对的问题。中医中药是我国的传统医学，在艾滋病的治疗中发挥什么样的作用，是否能为艾滋病的治疗找到一条新的途径，都是值得探讨的问题。

　　艾滋病抗病毒治疗的发展史

　　1987年第一个抗逆转录病毒药物齐多夫定(AZT或ZDV)首先问世，开始使用单一的核苷类逆转录酶抑制剂治疗HIV/AIDS病人。Fischl MA等人对伴有肺孢子虫肺炎(PCP)，或者不伴有PCP进展期的病人进行了相关的研究，在治疗8—24周的过程中，发现AZT对艾滋病相关的死亡率、机会性感染的发生率均有明显的降低作用，对临床症状的改善、体重的增加也有一定的作用，CD4细胞上升明显。但是12周之后，CD4细胞回到治疗前的水平。随后又有很多相继的研究，其对象包括伴有轻度症状和没有任何症状、CD4细胞处于不同水平的患者。研究结果显示，AZT可以降低疾病进展，但是对于存活率没有显著的影响。虽然AZT有一定的效果，但是随着治疗时间的延长，它的有效性下降。其他的核苷类药物如DDC、DDI、D4T和3TC也相继出现，它们的有效性得到了证实，但是单一药物的作用不能持久，病毒载量很快反弹。于是开始了两联药物的研究。这些研究显示，两联药物比单药获得了比较稳定的临床益处。但是无论如何两联药物的应用，不能够获得强大的、稳定的抗病毒治疗效果。20世纪90年代中后期，美籍华裔科学家何大一博士，首先应用一个蛋白酶抑制剂加两个核苷类逆转录酶抑制剂治疗HIV/AIDS病人，取得了革命性的进展。它具有强大的抗病毒作用，可在血浆中检测不到病毒，并且可长期维持这一疗效。另外，还可以使被HIV破坏的人类免疫功能获得恢复或部分恢复。这种联合用药的方法被称为高效抗逆转录病毒疗法(Highly active antiretroviral therapy，HAART)。

　　抗病毒治疗的局限性

　　虽然HAART已经在延缓疾病的进展、减少艾滋病相关机会性感染的发生率与死亡率、改善患者的生活质量、减少传染性方面取得了突破性的进展，但是并不能根除病毒，所以在长期用药过程中其弊病和不足逐渐显现。

　　抗病毒治疗的长期性

　　目前抗病毒药物的作用机制主要是抑制病毒的复制，并不能清除体内的病毒，除了静止的记忆CD4细胞内HIV不能被清除之外，其他病毒储存库如中枢神经系统和一些未知的病毒储存库内的HIV也不能清除。虽然经过HAART治疗1—3年，血液中的病毒载量已经达到检测不到的水平，但是这种细胞仍然存在，一旦停止HAART治疗，静止的CD4细胞中潜伏的HIV将重新变化，HIV病毒载量很快反弹上来，而且HIV RNA上升的速度与首次感染时相当。后来一些科学家经过更精密的实验和计算，导出单纯的HAART治疗要持续60年才能彻底清除体内的HIV。这也就意味着患者要长期服用抗病毒药物。

　　抗病毒药物的副作用

　　在瑞士的一组HIV研究中显示，接受抗逆转录病毒治疗(ART)的病人中，有45%的病人出现临床不良事件，27%的病人出现实验室不良事件，这些表现可能或肯定与治疗有关。然而，只有9%的临床不良事件和16%的实验室不良事件是严重的。药物相关的事件可能出现在早期(治疗的前几周或几个月)，出现在早期的主要副作用包括消化道症状，难以忍受的恶心、呕吐，腹泻、腹痛;以及特定药物如AZT的骨髓抑制，EFV的头痛、头晕、恶梦，甚至精神障碍;非核苷类药物引起的皮疹以及肝功能异常;ABC引起的发热、全身不适以及呼吸困难;IDV引起的肾结石;ATV引起的间接胆红素升高等。也可能出现在晚期(6个月之后或者更长)。晚期的副作用主要包括代谢的并发症和形态的改变，长期服用核苷类药物所引起的线粒体毒性，如严重的乳酸酸中毒、肌病、心肌病、胰腺炎、末梢神经炎;蛋白酶抑制剂所引起的代谢异常，脂肪代谢障碍，出现四肢、臀部以及面部等周围皮下脂肪萎缩而中央躯干脂肪堆积，与脂肪萎缩相关的代谢特性包括：高甘油三酯血症、高胆固醇血症、胰岛素抵抗、乳酸血症，骨密度减低，以及由于高脂血症和胰岛素抵抗而增加心血管疾病的危险。

　　抗病毒药物的耐药性

　　HIV的生物学特性决定HIV是一类能够对药物产生高水平抗药往的病毒。HIV具有的逆转录酶在复制中的错配率较高，错配加上病毒的快速复制是导致HIV迅速出现抗药性的一个原因。血浆内病毒的生活周期以及产生病毒的细胞生活周期非常短，其半衰期只有2天左右，在2—4周血浆内的野生型病毒被替换，在抗病毒治疗的过程中，病毒快速更新，更加上其快速的突变率是导致HIV耐药的根本原因。随着新药的研发，新的方案不断出现，但是由于药物的不良反应导致患者漏服，有些药物缺乏良好的药代动力学，有些药物的耐药阂值比较低，以及开始抗病毒治疗的不规范性，容易导致耐药的产生。有资料显示，15%的HIV早期感染者和从未治疗过的患者出现了耐药。在一项横向研究中发现，44%的进行HAART的患者，对至少一类药物有耐药性。耐药性的产生不仅对正在治疗者产生影响，而且对新的慢性感染者的未来的治疗也将受到严重的限制。

　　免疫功能重建的局限性

　　1997年提出的高效联合抗病毒治疗促使艾滋病病人的免疫功能重建，是近年来艾滋病研究领域的重大进展之一。但是并不是所有接受抗病毒治疗的患者免疫功能都能重建。一方面是药物抑制病毒能力的原因，不仅免疫学不成功，甚至病毒学也是失败的;另一方面，虽然病毒学达到了很好的效果，但是CD4细胞不上升，也就是说免疫功能不能完全重建。早在1999年Sullivan AK、MontanerJ就报道了这种不一致性。Sabin的研究发现，在治疗平均23个月的患者中，22%的患者中只有病毒学的反应，而CD4细胞不上升;而9.1%的患者有CD4细胞的上升而没有病毒学的变化。在随访过程中，有48例患者发展为艾滋病，18例死亡。无论病毒载量如何，CD4细胞的不上升和疾病的进展相关。另外的研究来自Grabar，这是一个反应病毒学和免疫学不一致的最大的数据分析，涉及2 236例患者。在治疗6个月之后，几乎50%的患者都达到了病毒学和免疫学的效果，16%的患者没有任何反应，17%只有免疫学而没有病毒学的反应，19%只有病毒学而没有免疫学的反应。当然没有任何反应者更容易进展到临床艾滋病或者死亡，而只有病毒学反应者也容易进展到艾滋病或者死亡。但是只有免疫学反应者与全部反应者相比，在疾病进展上无显著性区别。所以CD4细胞的上升是非常重要的独立的治疗成功的标志。