西安“医保案”背后：未完成的铁路分离改革

　　“今天的门诊量还只有两百多，往常一般会有七八百的数量。”年末，西安铁路医院门诊部一位医生拿着挂号单对本报记者说，由于医院的医保服务工作被暂停，许多病患不愿意到这里来看病了。

　　日前，陕西媒体报道了，西安铁路医院涉嫌通过虚构病历套取医保资金近2000万元。随后，陕西省人力资源和社会保障厅作出决定，暂停该医院的医保服务工作并展开调查。

　　就在调查进行的过程当中，西安铁路医院院长席剑12月6日被发现于自己的办公室内受重伤，后抢救无效身亡。经公安部门现场勘察排除他杀。席剑的死无疑给正在调查中的“医保案”又增添了一层迷雾，但却将铁路医疗系统拉进了公共舆论的视野当中。

　　谁动了我的医保

　　12月初，上述媒体刊发了《西安市铁路医院涉嫌套取医保2000万元》的报道。该报道称，2007年至2010年4年间，西安市铁路医院涉嫌利用特殊手段办理虚假住院，套取铁路职工医保资金近2000万元。

　　媒体披露，医院主要是通过编造虚假病历形式套取医疗保险资金。医院多个科室涉嫌参与，甚至设有虚拟科室用于走账。在此期间，医院内部也有职工向医院领导反映，但未受到重视，甚至遭到个别领导训斥。

　　报道发出后，陕西省人社厅、西安市卫生局随即组成调查组对事件展开调查。

　　就在调查进行时，该院院长席剑离奇死亡。西安市卫生局党办一位工作人员告诉记者，调查组的调查曾因为席剑的死而一度中断，主要是因为医院职工情绪受此影响波动较大。

　　到今年12月，席剑担任西安铁路医院院长刚好满8年。但他的任期和生命都终止在了这个时间结点上。

　　2002年12月，席剑出任西安铁路医院的院长。

　　“应该说席剑担任院长这几年，铁路医院在不少方面还是有一些发展的，比如在设备、人员素质上都有些提高。”前述门诊医生说。

　　西安市铁路医院为二级甲等综合医院，前身为陇海铁路长安医院。2005年9月，在国家体制改革的背景下，西安铁路医院正式由铁路企业分离，移交西安市卫生局直属管理，成为全民事业单位。

　　近5年来，西安市铁路医院每年都会获得陕西省和西安市颁发的荣誉称号。2006年被评为西安市卫生系统“创佳评差”最佳单位;2007年被授予“价格服务示范单位”称号;2008年获“2005-2008年”陕西省医院管理年活动先进单位;2009年被授予西安市经保系统平安单位。

　　但就是这样一家医院，却突然爆出了一个巨大的丑闻。

　　医保肥水留在自家田

　　从已披露的信息看，西安市铁路医院套取医保资金的主要方式是办理虚假病人住院手续。这种手段并不高明、也不罕见，但隐蔽性比较强，并不容易发现。

　　实际上，西安市卫生局曾在今年6月份对此事进行过调查，对医院的财务账目、患者病历等资料进行了检查。但事后看来，当时的调查没有能够最终解决问题。

　　一方面由于管理部门资源有限，无法对病患就医进行全程追踪，另一方面，套取医保资金的行为是自上而下的集体参与。

　　不过，出现这种情况除责任人本身的问题外，医保制度也存在着一定的漏洞。

　　“在医保报销上，门诊费用的报销比住院费用的报销门槛高，致使有时候参保人员为了报销费用会主动让医院开一个床位。这其实是制度本身所造成问题。”北京大学公共卫生学院教授周子君说。

　　除了共因外，西安市铁路医院事件还有一个值得注意的因素，就是铁路医疗系统。

　　2003年下半年，铁路部门主辅业分离的改革方案出台。其中，铁路医院的剥离是改革的重要部分。西安市铁路医院是在2005年完成改制，由铁路企业分离，移交西安市卫生局直属管理。

　　“完成了剥离的铁路医院将无法再获得来自铁路系统的资金补贴，它们必须进行市场化的运营以维持医院的发展。”周子君说。

　　完成剥离以后的西安市铁路医院似乎处境不佳。

　　一位自称是该院职工的人士发帖称，铁路医院医疗水平较差，铁路职工就想把医保卡上的钱取出去水平高的医院就医。而铁路医院病人少，收入少，“于是医院和职工不谋而合。”

　　据本报记者了解，目前陕西境内铁路职工的医保卡只能在原来的铁路医院内使用。在铁路医院完成剥离的情况下，铁路医保仍旧自成体系。

　　自成体系的铁路系统

　　我国的基本医疗保险实行的是属地管理原则。

　　“对于在西安市的铁路职工来讲，西安提供了比较宽裕的选择空间供这些职工对定点医院进行选择。”陕西省人社厅一位人士对本报记者说，“但铁路系统比较特别，这还存在一个条条管理的问题。”

（实习编辑：梁嘉升）