中西医结合狙击“头号杀手”

　　会诊一：治疗性血管新生及冠心病二级预防

　　冠心病二级预防的重要性

　　目前针对冠心病的二级预防，主要是对冠心病患者采取相关措施控制其发展和预防并发症，通过建立健康的生活方式或通过药物控制各种危险因素,以期在细胞学角度达到保护血管内皮、减少脂质浸润、抑制血管壁炎症的目的,在组织病理学上达到阻遏动脉粥样硬化的进展,改善心肌血供的目的,而在临床上则希望可以稳定疾病进展、减少远期心血管事件。使患者更好地康复，降低复发事件危险和减少介入治疗的需要，从而提高患者的生存率，并改善患者的生活质量。

　　血管新生在冠心病二级预防中的重要作用

　　血管新生贯穿了冠心病发生发展的整个过程，是慢性炎症反应的重要组成部分和自然反应,是一种对缺氧缺 血损伤的代偿机制。虽然医学界对血管新生在冠心病中的作用看法不尽一致,但在冠心病的二级预防中,应当更关注对于这一自然过程的调节,以达到对缺血心肌的稳定并修复的目的。治疗性血管新生即“药物搭桥”，是通过促进新的小血管生长，建立有效供血的侧支循环，达到恢复缺血心肌血供、改善患者症状和预后的目的，治疗性血管新生在冠心病二级预防中有极大的应用空间。

　　中医药促进治疗性血管新生疗效明显

　　促进治疗性血管新生主要是通过干细胞移植、将外源性血管生长因子基因导入缺血心肌的蛋白治疗及通过将编码生长因子基因导入到人体器官或组织的细胞内促进血管新生这三种方法实现的。虽然部分研究显示了较好的临床疗效,但以上治疗方法同时也存在费用高、给药方式具有损伤性等问题,基因治疗中作为载体的转染病毒的安全性也值得关注。

　　与此同时，促进治疗性血管新生的中药研究受到关注并广泛开展,目前对于药物促进治疗性血管新生的研究主要集中在麝香保心丸、红景天、当归、三七的提取物，大量临床研究发现麝香保心丸具有较明显的促进治疗性血管新生作用，从而能延缓冠心病进展，减少心血管危险事件的发生几率。

　　会诊二：急性心肌梗死和冠心病介入治疗

　　中西医“双管齐下” 拯救

　　急性心肌梗死患者

　　急性心肌梗死是严重危害人类健康的疾病，全球每年死于心血管疾病的患者中，一半以上是急性心肌梗死所致。急性心肌梗死起病突然，急性期死亡率约为30％，其发病的主要原因是冠状动脉内血栓形成并闭塞血管，其治疗的关键是尽早开通闭塞的冠状动脉，最大限度地挽救濒死心肌，缩小梗死面积。冠状动脉闭塞的时间越长,坏死的心肌就越广泛。

　　目前急性心肌梗死的病人发病时间通常在晚上和清晨，由于半夜人体血压较低，血液流动缓慢，容易造成动脉粥样硬化，从而导致急性心肌梗死。如果不及时抢救，患者日后即使康复，致残率也很高。针对此情况，广东省中医院从2003年起开展了心肌梗死抢救的绿色通道。通过医生个人的技术和团队的配合，致力于降低心肌梗死的病人的死亡率，提高其生存几率。

　　病人一来，医生首先对其采取包括急诊心脏介入和静脉溶栓方法在内的西医方面最好的办法进行急诊，以开通梗塞血管，但这仅能解决病人血管闭塞的问题。在后期治疗阶段，如果能发挥目前中医中药“简”、“验”、“便”、“廉”的优势，运用益气温阳、化痰活血的中药恢复受损心脏，能有效防治缺血—再灌注损伤，改善心肌微循环障碍，促进心功能的恢复，从而收到更好的疗效。同时，心肌梗死患者住院时间一般较长，而医院通过实施绿色通道和中医药综合干预治疗，能使平均住院天数下降1/3，降至10天，没有并发症的病人一般在7天就能出院，使住院费用较前降低15％，极大地减轻了病人的经济负担，起到事半功倍的效果。

　　针对医院开设的急性心肌梗死抢救的绿色通道，张敏州教授还着重指出，绿色通道需要医护人员有高度的责任感和高超的抢救技术，只要病人病情需要，就要及时地为病人行再灌注手术。同时，绿色通道也需要病人家属的配合，及时发现胸痛患者，让其在胸痛发生的第一时间到达医院诊治，这关系到病人的生死和未来的健康。有条件的基层医院可以在当地溶栓治疗，如没有条件或部分溶栓后血管未通的病人应尽快转送到有介入设备和技术的大医院抢救。

　　冠心病介入治疗中西医结合互增疗效

　　作为长期从事从事冠心病的中西医结合治疗研究的专家，张教授对在中医院开展冠心病介入治疗的优势与不足有着独到见解，他认为冠心病介入的开创者是西医，中医院对于介入技术的开展和发展相对滞后于西医，但有祖国传统医学的治疗手段是中医院最大的优势。

　　冠心病介入治疗并不是十全十美的，随着介入技术的不断发展，PCI术后的再狭窄、无再流现象、再灌注损伤仍是当今西医面临的难题，而且心脏病介入治疗专注于局部，对整体关注不足。而整体治疗恰恰是中医的特色之一，且中医药具有多靶点等优势，利用中医治疗来弥补心脏介入治疗的不足，减少并发症，降低病死率，更多的为患者解除身体上与心理上的痛苦，不失为中西医结合心血管病的一个重要方面。在治疗过程，不仅要活血，还要注重益气，如以此理论为基础而研制的通冠胶囊，就有活血祛瘀之效，通过长期的临床应用及研究发现，其具有防止冠心病PCI术后再狭窄，改善患者的血液动力学、心功能，改善术后高凝状态，提高患者生存质量等多方面的作用。所以，中西医结合能否发挥较好的效果关键要看以一种怎样的方式结合。

　　会诊三：急性心肌梗死治疗措施

　　再灌注治疗

　　王教授从事中西医结合工作已经30多年了。他认为中医发源于我国，中西医结合进行科研是我国的优势，将两者结合起来更有助于学科的发展。但是如何促进科研工作者自发地经由不同的切入点进行科研立项，并对其进行有机的整合是目前中西医结合科研最为迫切的问题。

　　急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是在冠状动脉粥样硬化基础上突然出现斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致血管性闭塞,相应血管所支配心肌继而出现持久而严重的急性缺血坏死.临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、血清心肌酶增高和心电图进行性改变,常并发心力衰竭、心律失常及心源性休克等.近年来中医药治疗AMI取得了很好的疗效。当前急性心肌梗死(acute myocardial infarction， AMI)的发病特点和治疗措施都较20世纪七八十年代发生了巨大变化。再灌注治疗成为AMI的重要治疗措施，药物治疗也有了更多的循证医学证据。

　　对北京地区12家医院2000年1月至2001年3月的AMI病例进行相关分析，结果发现1242例AMI患者平均年龄63.0岁，1／3的患者年龄<55岁。总病死率为9.10％,37.9％的患者进行了溶栓与急诊介入治疗，总再灌注治疗率56.0％。本次调查发现北京地区AMI发病呈现年轻化的特点，这一特点在男性患者中更为突出。分析AMI患者住院期总病死率进一步降低的原因，再灌注治疗具有重要的意义。提高AMI病例早期就诊率有助于提高再灌注治疗率，AMI病死率将会进一步降低。

　　再灌注治疗已成为AMI治疗和降低病死率的重要手段，建立AMI再灌注治疗的绿色通道仍是中西医结合心血管学界面临的重要课题。深入探讨中医药在AMI治疗、特别是再灌注治疗中的地位，是中西医结合医学重要的研究方向。

　　会诊四：糖尿病性冠心病

　　冠心病糖尿病“相伴随行”危害严重

　　目前中国的糖尿病人数达4000万，且正以每年0.1%的速度在增长，预计到2025年，糖尿病人数将达到4650万，而糖尿病前期人数将达到5400万。糖尿病病人的死亡80%是由于心血管疾病，而这其中大部分是由冠心病引起的。

　　冠心病与糖尿病的关系非常密切, 多项研究表明2/3的冠心病患者同时合并有糖代谢异常，这是因为冠心病与糖尿病的发病有着“共同土壤”即胰岛素抵抗。资料显示 ：糖尿病因心肌梗死而致死者达75％～80％。无心肌梗死史的糖尿病患者未来8～10年发生心肌梗死的危险高达20%，大约等同于已患心肌梗死患者再发心梗的危险。由此可见，糖尿病患者患有冠心病的严重性远高于非糖尿病患者，已引起医学界的高度重视。

　　糖尿病所致冠心病的临床特点是：发病率高，发病时间提前，病情进展迅速，病情较严重，常发生无痛性心肌梗塞，也容易发生心源性猝死。糖尿病所致的冠心病比非糖尿病者高3～4倍，主要表现为心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭和心律失常。糖尿病伴发或并发冠心病者，中医学称之为“消渴病心病”，认为本病属本虚标实、虚实夹杂，气阴两虚为本，瘀血、痰浊阻滞心脉为标。糖尿病性心脏病的始动环节是高血糖，所以预防和控制糖尿病是减少冠心病的途径之一。

　　防患于未然推进冠心病血糖防治

　　控制糖尿病性冠心病的关键是加强宣传和教育，提高患者的自我保健能力；积极控制危险因素，如高血压、高血脂、高体重、高胰岛素血症等；早期发现糖尿病，及时严格控制血糖，纠正糖代谢紊乱；纠正高脂血症，少吃动物脂肪及含胆固醇高的食物，可酌情服用降低血脂的药物、降压药物、扩冠药物和抗凝治疗，适当进行体育活动。糖尿病病人尤其要警惕无痛性心肌梗塞，发生急性心梗及心衰时，及时送医院治疗。

　　中医药对糖尿病合并冠心病患者有一定的临床疗效，临证常选用活血化瘀、益气养阴、健脾补肾为主的方药。医务人员要关注冠心病患者合并高血糖的情况，重视糖尿病早期筛查和干预治疗，及早发现并处理高血糖，全面控制危险因素，从而达到有效防治心血管疾病、减少心血管事件的发生和死亡。积极推进冠心病血糖防治是中西医结合心血管科医生的重要使命。

（责任编辑：叶惠玲）