医生眼中的“林黛玉”：她少吃了这种东西

　　四大名著之一《红楼梦》描述了许多精彩故事，也塑造了很多鲜活人物，包括偏僻夸张的宝哥哥，柔弱善良的林妹妹，泼辣狠毒的王熙凤，世故虚伪的薛宝钗等。然而，学医的我却偏偏留意起林黛玉的病态美。

　　现实生活中，也会遇到这类“林黛玉”，皮肤白皙、性格乖巧、弱不禁风、体虚多病。

　　小美，女，26岁，大学毕业后在大型外企作文秘工作，性格文静，不爱喧闹，体型苗条，不喜贪食，肤色白嫩，不需浓妆，本是大家称赞羡慕的淑女，然而，最近半年来时常无精打采，偶尔会健忘，稍加活动就头晕心慌，哪怕家住三楼都得半途停顿，夜眠不佳，体虚乏力，半年内已感冒3次。

　　来医院门诊检查，面色苍白，愁眉苦脸，精神萎靡，血红蛋白62g/L，铁蛋白7ng/ml，血清铁3.4mmol/L。考虑缺铁性贫血，予速力菲（琥珀酸亚铁）+维生素C口服，并劝说她正常饮食，不要回避肉类。

　　一个月后门诊随访，笑容灿烂地说头晕心慌已有改善，遂嘱咐她继续服用2个月。等到第三月复诊时，脸色红润，精神爽朗，血红蛋白108g/L，铁蛋白156ng/ml，血清铁12.7mmol/L。告知小美贫血已缓解，但还是要注意均衡饮食。

　　其实，铁元素不仅是人类生活中最常见的金属，同时也是人体构造必不可少的微量元素之一，成人体内约有4～5克铁。铁广泛参与机体的生命活动，即可参与血红蛋白、肌红蛋白、细胞色素的合成，又可激活多种生物酶。红细胞是输送氧的载体，每个红细胞含2.8亿个血红蛋白，每个血红蛋白又含4个含铁血红素，这些含铁血红素与氧结合后将氧运输到身体各个部位，以完成人体氧化供能。

　　肌红蛋白是肌肉的“氧库”，当肌肉运动时，肌红蛋白内的亚铁血红素可提供和补充血液输氧的不足。铁还直接参与了线粒体的能量代谢与释放；并参与DNA、蛋白质合成及维生素代谢与免疫功能调节。

　　一，铁的代谢（吸收、转运、摄取、排泄、分布、再利用）

　　正常情况下铁的消耗和补充处于动态平衡，机体铁总量保持稳定。铁主要来源于饮食，食物中的铁在胃酸作用下，被还原成亚铁离子（Fe2+），然后与胃肠内容物中的维生素C和氨基酸形成络合物，被十二指肠及空肠黏膜吸收。吸收的铁被重新氧化为三价铁离子（Fe3+），与运铁蛋白结合形成血浆转铁蛋白。

　　运铁蛋白是铁的运载工具，正常情况下运铁蛋白的饱和度只有33%。血浆转铁蛋白随血液循环将铁转运至骨髓和其他需铁的组织。大部分铁用于骨髓合成血红蛋白，小部分在肌肉中合成肌红蛋白，还有部分在各种细胞中合成各类活性酶，多余部分以铁蛋白形式储存备用。

　　正常人每日合成血红蛋白需要20~25mg的铁，其中大部分来自衰老红细胞破坏后释放的铁，仅少部分需要每日饮食提供。

　　一般成人每日铁摄取量为10～15mg，妊娠期妇女每日30mg。含铁量丰富、吸收率较好的是动物血液、内脏、瘦肉、蛋黄；芝麻、蘑菇、木耳、海带、紫菜、桂圆等也含有较多的铁。膳食中的磷酸盐、碳酸盐、植酸、草酸、鞣酸等可与铁形成不溶性的铁盐而阻止铁的吸收，胃酸分泌减少也会影响铁的吸收。

　　铁的正常排泄量及少，主要由胆汁和肠道排泄，皮肤细胞脱落、出汗和尿液亦可排出少量铁。正常男性每日排铁约0.5~1.0mg，育龄妇女因月经铁丢失较多，每日排铁约为1.0~1.5mg。

　　铁广泛分布于机体各种组织，正常成年男性机体铁含量为50mg/kg，女性为35 mg/kg，其中，储存铁（铁蛋白和含铁血黄素）占29.7%，血红蛋白铁占66.7%，肌红蛋白铁占3.3%，剩余不足1%的铁存在于各种含铁酶类，如过氧化物酶、过氧化氢酶、细胞色素氧化酶。

　　在红细胞生成的过程中铁可以被反复利用。衰老的红细胞被巨噬细胞吞噬，血红蛋白破坏后释放出铁，一部分以铁蛋白或含铁血黄素形式储存于单核巨噬细胞系统中，大部分返回血液，与运铁蛋白结合进入再利用循环。

　　二，铁缺乏的原因及后果

　　铁是合成血红素的主要原料，铁缺乏可直接导致血红蛋白合成不足，表现为面色苍白、精神萎靡、心慌乏力、注意力不集中、记忆力差、睡中腿抽筋等，即临床所谓的“缺铁性贫血”。

　　缺铁性贫血是世界卫生组织确认的四大营养缺乏症之一 。早在1928年，Mackay就已证实铁缺乏是伦敦东区婴幼儿贫血盛行的原因。而在1932年，Castle及其同事证实，无机铁可用于血红蛋白合成。

　　铁缺乏的原因较多，主要是摄入减少、丢失过多、需要增加三大原因。

　　铁摄入减少可见于饮食不足、营养不良、吸收障碍、胃酸缺乏、胃手术、胃肠道疾病等；铁丢失过多可见于胃肠道慢性出血、痔疮、口服水杨酸制剂、消化性溃疡、裂孔疝、憩室病、恶性肿瘤、溃疡性结肠炎、肠息肉、钩虫病、血吸虫病、月经过多、献血、血红蛋白尿、慢性肾衰竭和血液透析等；需求增加见于妊娠、哺乳、婴幼儿。

　　铁缺乏有着较多的不良后果，主要表现为以下几种情况：

　　1、贫血：面色苍白、心悸乏力、食欲低下、记忆力差，工作能力明显下降；也有吞咽困难、口角炎、指甲呈匙形等。严重时可出现黑朦、晕厥，甚至心功能不全及死亡。

　　2、行为异常和智力低下：铁缺乏可引起心理活动损害并出现行为改变；铁缺乏也可损害儿童的智力发育导致认知能力下降。

　　3、免疫系统的功能下降：抵抗病原微生物入侵的能力减弱，抗氧化酶活性降低，抗体生产停止或生产减速。

　　4、主妇综合征：在25～50岁育龄妇女中，有40%～60%可出现全身乏力、无精打采，记忆力减退、注意力不集中，早上不想起床而晚上又辗转难眠，情绪易波动等症状。化验无贫血，仅血清铁偏低。多发生于家庭主妇，所以称为“主妇综合征”。究其原因系缺铁，补充铁剂后，上述症状可显著改善。

　　5、异食癖：缺铁可引起异食癖，即对正常饮食不感兴趣，却对粉笔、浆糊、泥土、石灰、布、纸、蜡烛等异物有癖好，吃得津津有味，还有人喜欢大冷天吃冰块。补充铁、锌后症状可改善。

　　三，铁缺乏的诊断及治疗

　　通过血液检查、骨髓细胞形态学、生化指标可诊断铁缺乏。

　　1、血液检查：铁缺乏可导致红细胞形态偏小，红细胞分布宽度（RDW）增加，细胞中心淡染区扩大。红细胞平均容积（MCV ) ＜80fl，红细胞平均血红蛋自量(MCH) ＜26pg，红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）＜32%。

　　2、骨髓细胞形态学：红系造血呈轻或中度活跃，以中晚幼红细胞增生为主，幼红细胞体积较小，外形不规则，胞浆减少且发育滞后。骨髓铁染色细胞内外铁均减少，尤以细胞外铁减少明显。

　　3、生化检查：血清铁＜8.95μmol/L（500μg/L）；总铁结合力＞64.44μmol/L（360μg/L）。运铁蛋白饱和度降低＜15%，血清铁蛋白＜12ng/ml。红细胞游离原卟啉（FEP）与血红蛋白的比例亦升高。

　　当明确铁缺乏后，应进一步查找病因，并针对病因进行治疗，同时给予适当的补铁治疗。

　　病因治疗是铁缺乏能否根治的关键所在，补铁治疗虽可缓解病情，但若不去除病因，铁缺乏难免复发。

　　补铁治疗首选口服铁剂，用药安全且疗效可靠。铁剂种类繁多，常选用硫酸亚铁、富马酸亚铁和葡萄糖酸亚铁等。多数患者对口服铁剂耐受良好，少数患者可出现消化道刺激症状，如恶心、烧心、胃肠痉挛及腹泻等。

　　铁剂于进餐同时或餐后服用可减轻其副作用，但亦会减少其吸收。饮茶可影响铁的吸收，不应同时服用。维生素C有助于铁吸收，可配伍应用。服用铁剂后，血红蛋白多在2周后开始升高，1~2 个月后恢复正常，血红蛋白正常后，仍应继续服用铁剂3~6个月，以补足机体铁储备防止复发。

　　注射铁剂治疗副作用较多且严重，应严格掌握适应证：①不能耐受口服铁剂；②原有消化道疾病，口服铁剂加重病情；③消化道吸收障碍；④铁丢失（失血）过快，口服铁剂补充不及；⑤因血液透析不能维持铁平衡。常用注射铁剂是右旋糖酐铁，深部肌肉注射，偶尔可发生过敏反应，多见于静脉用药，严重时危及生命，故应避免静脉给药。

　　综上所述，铁是人体必需的，正常饮食完全可以满足人体的需求，只有极度贫困地区才会因为营养缺乏而盛行缺铁性贫血。目前生活条件越来越好，不应该再发生铁缺乏的事。但是由于人们对于“瘦”的追求，以及对于糖尿病饮食控制的误解，导致饮食结构不合理，无法正常补充铁元素，最终发生铁缺乏疾病。

　　然而，即便发生了铁缺乏，只要及时发现、去除病因、充足补铁，依然能够纠正缺铁状态，还病人以健康体魄。

　　因此，对于“林妹妹”这样的人，正常饮食是关键所在。

　　>>> 本文作者：

　　肖超 主治医师

　　上海交通大学附属第六人民医院血液内科