走出儿童糖尿病带来的困扰！

　　国际上对儿童糖尿病的研究不过30年的时间，但其发病趋势和危害程度已经引起了社会的广泛关注。日前，记者专门就此采访了首都医科大学附属北京儿童医院内分泌科主任医师巩纯秀。

　　发病趋势有所改变

　　针对儿童糖尿病的流行病学研究资料显示，对无论是1型还是2型，患儿中女性多于男性，发病和患病高峰年龄都在围青春期。1型糖尿病的发病受生活方式改变的影响不大。2型糖尿病的增长与人群肥胖率升高的趋势一致，而且呈现种族差异，其中美国印第安人、非裔美国人、西班牙人、亚洲太平洋岛人等为高发种族。据国际糖尿病联盟(IDF)预测，10年内某些种族的儿童2型糖尿病比例将超过1型糖尿病。

　　分型诊断遭遇难题

　　儿童糖尿病的分型比较复杂，在国外也是一个难题。经典的1型糖尿病，可以根据其发病特点、血液中的免疫物质等来判断，大体上符合1型糖尿病的发展规律。“过去人们认为，90%以上的儿童糖尿病都属于1型”，据巩主任介绍，“但现在看来并非如此，特殊类型的诊断率正在逐年升高。从目前的研究来看，这部分患儿并不属于1型糖尿病患者”。比如有些患儿出生时体重过低，或存在神经系统的表现，或发育状况较差等，配合基因的分析，就可发现这部分患儿是由于胰岛素受体基因缺陷致病的。如果不采用基因检测，就可能找不到疾病分型的依据。

　　特殊类型的儿童糖尿病虽然发病率较低，但对其病因的研究已十分明确，多为基因突变所致。巩主任告诉记者，她们在糖尿病筛查的过程中，发现了一些有家族遗传史的病人，属于年轻成人起病糖尿病(MODY)。这类糖尿病的进展比较缓慢，如不做筛查很难发现。另外，新生儿/婴儿永久性糖尿病也属于特殊类型糖尿病，过去曾被误诊为1型糖尿病。

　　肥胖儿发病更难辨别

　　巩主任指出，现在肥胖儿童越来越多，他们患的糖尿病究竟是1型还是2型，比较难区分。根据“加速器学说”，即如果病人不存在自身免疫损害，即使病人很肥胖，但其胰岛功能并未急剧丧失，这部分病人很有可能兼具1型和2型糖尿病的表现。加上实验室检测产生的“假阳性”因素，也使得糖尿病的确诊更加困难。国外的研究表明，虽然儿童2型糖尿病患者均为肥胖，但其胰岛B细胞功能损伤比胰岛素抵抗患儿更加严重，这与成人2型糖尿病以胰岛素抵抗为主是有所区别的。

　　由于国际上尚无针对儿童2型糖尿病的诊断标准，临床医生通常会采用美国糖尿病学会(ADA)建议儿童和青少年2型糖尿病筛查的高危标准，以及Dean提出的2型糖尿病诊断标准，再结合胰岛相关自身抗体检测来诊断。由于目前达不到常规基因诊断的水平，只能靠临床诊断和观察随访。

　　分级治疗必不可少

　　考虑到胰岛素使用不仅增加患者的经济负担，而且还可能导致患儿体重增加，巩主任建议，儿童糖尿病的治疗应严格分级。即初诊时，血糖达到15.0mmol/L以上时，才建议使用胰岛素。“在急性紊乱期，应该努力把血糖控制住。急性期过后，可将胰岛素逐渐减掉，采用生活方式治疗。如果单纯使用生活方式治疗无法达标，可考虑使用口服药”。通常对不能明确诊断的患儿使用胰岛素治疗，并应在1年或5年后重新进行评价，以避免不必要的长期胰岛素应用。

　　据专家介绍，目前适合儿童糖尿病患者服用的口服药主要是二甲双胍。除了二甲双胍、噻唑烷二酮类，对儿童2型糖尿病的口服药还缺乏长期的研究证据。特殊类型的糖尿病患儿，虽然首选胰岛素治疗，但部分患儿使用胰岛素治疗的效果并不理想，血糖波动很大。

　　尽量避免误诊的发生

　　巩主任特别谈到，虽然酮症酸中毒(DKA)在1型糖尿病患儿十分常见，但很容易造成误诊。DKA反复发作的病人，有些与心理状况有关，如自暴自弃等，还可能与家庭的因素有关。“临床上我们注意到，部分糖尿病患者会频繁出现DKA。对于家庭条件较好，病情控制得较为理想的病人，发生DKA的几率就会低很多”，巩主任说，“对于这部分危重的患者，一般来说医生会建议他们住院治疗。对于新诊断的糖尿病患儿，预防DKA要靠家人和患儿自身的健康意识。严重的感染也可诱发DKA。如果临床医生能够考虑到DKA的因素，就可能避免DKA的误诊”。

　　对于2型糖尿病患儿，发生DKA的情况也并不罕见，而且多合并高渗状态。因此，治疗过程应严格规范，注意输液速度合理，慎重使用碱性液，最大程度地减少脑水肿等并发症的发生。

　　胰岛素泵并非万能

　　有些人认为，儿童糖尿病患者只要戴了胰岛素泵就不用担心治疗了。对此，巩主任解释说，胰岛素泵只是一种治疗手段，并不能完全根治糖尿病。相对来说，胰岛素泵的确比较适合儿童使用。一旦使用了胰岛素泵，对知识水平的要求也会比较高。比如，所有的人都会走路，但不是所有的人都会开车。同样，要想用好胰岛素泵，糖尿病知识就必须跟上。如果胰岛素泵使用不当，患儿还是很容易发生DKA。

　　家长担负教育职责

　　得了糖尿病，幼儿多半不具备医学常识，因此日常护理的重任自然就落在了家长们的身上。因此，有的医生认为，孩子患糖尿病，就跟家长自己得病一样。谈到糖尿病教育，巩主任也谈到：“好多患儿是从外地来京的，要想在门诊得到足够的糖尿病教育是不可能的。对于新确诊的病人，如果是外地患者，而且经济条件允许，我们会建议他们住院治疗。在住院期间，我们会对孩子和他们的家长进行糖尿病教育。如果患者没有条件住院，我们会建议他们回去学习相应的糖尿病知识。家长不仅要督促孩子治疗，还要学会正确地与孩子沟通”。

　　医保仍有待提高

　　疾病不仅给糖尿病患儿带来了长期的痛苦，也为他们的家庭增添了巨大的经济压力。原因是患病的孩子无法享受成人同等的医保待遇。作为儿童糖尿病的专家，巩主任也很无奈：“目前来看，儿童糖尿病患者只有住院治疗才能享受到医保，而对门诊病人没有医保。即使是住院的患儿，有些医疗仪器仅仅是供DKA的病人使用。国家的医保制度对儿童糖尿病患者仍缺乏支持”。

　　相关链接：加速器学说

　　青少年患者若存在胰岛素抵抗，可加重胰岛B细胞的负荷，继而诱导自身免疫攻击，从而加速1型糖尿病的发病;另一方面，若机体存在自身免疫，B细胞被破坏，随着年龄增长及胰岛素抵抗的加重，2型糖尿病发病亦会加速。

　　专家简介

　　巩纯秀 主任医师，教授，硕士研究生导师，现任首都医科大学附属北京儿童医院内科副主任，兼任中华医学会儿科内分泌遗传代谢学组委员、中华医学会糖尿病学会委员、中华医学会糖尿病学会分会北京分会委员、亚太儿科内分泌学会(APPES)理事会理事、中国医师协会内分泌代谢分会常委。

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（实习编辑：李杏）