Diabetes Care：糖尿病患者心力衰竭的现代管理

心力衰竭和糖尿病的患病率都在上升，这两个疾病之间的相互关系是众所周知的，传统的心力衰竭治疗方法包括一些新的药物也为糖尿病患者提供了益处。此外，一些治疗2型糖尿病的药物已经证明在心血管疾病发病率和死亡率方面带来了显著的益处，例如改善了心力衰竭症状、住院治疗和死亡情况。近日，Diabetes Care上新发表了一篇名为Contemporary Management of Heart Failure in Patients With Diabetes的综述，这篇综述概述了目前用于治疗心力衰竭或有心力衰竭风险的患者的方法及其在糖尿病患者中的特殊作用。也讨论了某些降糖药物在治疗伴或不伴糖尿病的心力衰竭患者中的益处。

糖尿病如何增加心力衰竭的风险？

糖尿病患者心力衰竭发病率增加的确切机制是复杂的。肥胖使患者容易产生胰岛素抵抗和高血糖，也会导致心力衰竭的发生，这在糖尿病患者中也有体现。糖尿病相关心脏功能障碍有多种机制，包括微血管内皮功能受损、心脏代谢异常（特别是心脏对葡萄糖和游离脂肪酸的异常处理）、心肌纤维化加剧、氧化应激增加，局部激活神经激素系统，包括肾素-血管紧张素和交感神经系统，以及其他不太典型的通路，如内皮素。

尽管已有大量的临床前研究表明有一种特殊的糖尿病性心肌病，但这些发现仍存在争议。然而，这些临床前研究使研究者能够识别潜在的途径，从历史上看，大多数关于糖尿病的研究都关注动脉粥样硬化，而不是糖尿病对心功能的直接影响，因此，与糖尿病微血管和大血管并发症的研究相比，这个领域相对被忽视了。随着临床前和临床技术的日益成熟，包括基因组学、代谢组学、蛋白质组学和更新的方法来评估线粒体功能，预计在未来十年，对降低和保留射血分数（EF）的糖尿病相关性心力衰竭的病理生理学的理解将大大扩展。

特定的心力衰竭药物及其在糖尿病患者中的作用

HFrEF的药物治疗主要围绕着肾素-血管紧张素和交感神经系统，ACEI、ARB、β-受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)、窦房结抑制剂如ivabradine和最近的sacubitril/缬沙坦等均可显著降低HFrEF患者的CV事件。

虽然这些药物都没有专门针对糖尿病患者进行研究，但糖尿病在研究参与者中的发病率从20%到近50%不等，在过去20年中，在心力衰竭的主要临床试验中，糖尿病患者的比例逐渐增加。

采用现有循证疗法的大型心力衰竭试验和每个试验中糖尿病受试者的百分比

降糖药物和心力衰竭的风险/益处

由于对某些降糖疗法增加心血管事件的关注，心血管事件成为FDA强制要求的终点，涉及新型降糖疗法的试验。有趣的是，在最近的研究中，SGLT2抑制剂在降低心力衰竭住院率和心脏死亡率方面是有益的，尽管不普遍。这些药物的初步研究是在合并心血管疾病的糖尿病患者中进行的。这些药物对心血管有益的作用机制尚未完全阐明，减肥、降血压和降血糖作用无法完全解释其益处。还有一种观点尚未被明确证明，心脏对酮体的利用率的变化可能是一种生化机制，可以解释SGLT2抑制后心脏功能的改善，尽管如前所述，这一假设仍具有高度的推测性，且仍存在争议。对于心力衰竭来说，这些药物的利钠剂作用可能是至关重要的。这些药物对动脉硬化和血管阻力、内脏肥胖、蛋白尿和血浆尿酸盐的标志物也有良好的效果。

总之，心脏衰竭和糖尿病这两种主要流行疾病之间的相互关系是非常重要的。糖尿病性心肌病的概念现在已经很明确了。此前，心力衰竭的治疗集中在肾素-血管紧张素-醛固酮和交感神经系统，ACEI/ARBs/MRAs和阻滞剂是主要的焦点治疗。这些药物降低了HFrEF患者(包括糖尿病患者)心力衰竭的死亡率和住院率。然而，最近较新的治疗方法，即最初主要作用是降低血糖的SGLT2抑制剂，已被证明对患有和不患有糖尿病的受试者提供症状改善和预后方面的益处，因此，应将其视为对所有HFrEF患者的额外治疗，而不仅仅是针对糖尿病患者的治疗方式。

参考文献：Diabetes Care 2020 Dec; 43(12)： 2895-2903.https：//doi.org/10.2337/dc20-2173