糖尿病人围手术期处理

　　围手术期代谢控制和DM并发症的处理是病人能否渡过危险期及手术成败的关键。如果围术期血糖控制不当，将会引起手术并发症的发生。其中最常见、危险的是DM酮症酸中毒(DKA)和低血糖。并且由于葡萄糖不耐受而产生渗透性利尿，易导致水电介质紊乱;此外，高血糖将使WBC的趋化作用、调理作用、吞噬作用受损，易导致感染的发生。当血糖大于11.2mmol/L时，将影响伤口的愈合。

　　通常情况下，中、小手术可使病人血糖升高0.11mmol/L;较大手术0.33-0.44mmol/L;麻醉引起的应激反应血糖升高0.5-0.8mmol/L;非糖尿病患者，较大手术血糖也可升高至8.3-11.1。

　　DM伴发外科疾病需要手术治疗、麻醉手术等应激因素可对患者的代谢产生影响，应激因素可使肾上腺素皮质类固醇分泌增多、BS增高，引起应急性高血糖状态;同时，应激状态可使脂肪分解加速，血液中游离脂肪酸增多，胰岛素作用下降，使已有的DM病情加重/诱发酮症酸中毒，增加手术及麻醉的难度及危险度，有人报道：DM手术危险性大于5倍非DM病人手术。

　　围手术期危险因素：

　　1) 空腹血糖升高;

　　2) 年龄≥65岁;

　　3) 合并糖尿病性高血压、冠心病;

　　4) DM病程≥5年;

　　5) 手术时间≥90分钟;

　　其中：冠心病、手术时间过长最为重要。

　　手术前处理：

　　1) 全面评价，争取在术前3日控制血糖在7.8-8.34mmol/L、尿酮阴性、尿糖24小时不大于10克;血糖过高或过低及不稳定均不利于病情的恢复。

　　2) 血糖控制应采取“个体化原则”;

　　3) 老年DM病人实施复杂手术，术前应停用口腹降糖药，长效胰岛素改用短效胰岛素;

　　4) 一般认为：如果肾糖閾正常，尿酮每增加一个“+”，可加用速效胰岛素4u，控制尿酮在“±～+”即可。

　　5) 急诊手术病人，注意检查生化常规，DM合并严重酮症酸中毒、和电解质紊乱是手术禁忌，注意争取在1-2h予以纠正，控制血糖在13.3mmol/L以下、尿酮体(-)。

　　6) 手术方案制定：以利于DM术后恢复，选择对病人损伤小、简单快捷而又能达到治疗目的的手术方案。不宜扩大手术范围，尽量缩短手术时间。

　　术中注意监测血糖、应用胰岛素：

　　术后处理

　　糖尿病对外科术后病人恢复的影响，主要取决于术后2周的血糖控制状况，一般要求术后病人血糖水平应与术前基本相同，限于安全范围，这样对于病人手术后恢复的影响即相应减少，术后并发症及死亡率将下降。对于中，大复杂手术，尤其是腹部手术需要术后禁食者，成人每日应给予150∽250g葡萄糖以供给某些细胞的特殊需要，并适当补钾，必要时给予TPN支持治疗。术后早期胰岛素的用量常规1U：3∽4g，而且要求静脉输入。对于有严重感染的病人，由于伴有不同程度的胰岛素拮抗，该比例可提高至1U：2g。而感染控制后，应及时调整至正常比例。腹部外科手术后，由于胃肠功能恢复较复，应等待胃肠功能恢复后方可进食。其他非腹部外科手术，可尽时恢复胃肠进食。进食后胰岛素的供给可静脉应用或皮下应用。同时，术后应严格监测血糖变化，一般术后2∽3h抽血监测一次，稳定后可改用四段尿糖监控，并依此调整胰岛素用量。术后拆线时间应适当延长，拆除缝线后逐渐过渡至术前用药方案(如口服降糖药，应用长效胰岛素等)。