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围手术期代谢控制和DM并发症的处理是病人能否渡过危险期及手术成败的关键。如果围术期血糖控制不当,将会引起手术并发症的发生。其中最常见、危险的是DM酮症酸中毒(DKA)和低血糖。并且由于葡萄糖不耐受而产生渗透性利尿,易导致水电介质紊乱;此外,高血糖将使WBC的趋化作用、调理作用、吞噬作用受损,易导致感染的发生。当血糖大于11.2mmol/L时,将影响伤口的愈合。
通常情况下,中、小手术可使病人血糖升高0.11mmol/L;较大手术0.33-0.44mmol/L;麻醉引起的应激反应血糖升高0.5-0.8mmol/L;非糖尿病患者,较大手术血糖也可升高至8.3-11.1。
DM伴发外科疾病需要手术治疗、麻醉手术等应激因素可对患者的代谢产生影响,应激因素可使肾上腺素皮质类固醇分泌增多、BS增高,引起应急性高血糖状态;同时,应激状态可使脂肪分解加速,血液中游离脂肪酸增多,胰岛素作用下降,使已有的DM病情加重/诱发酮症酸中毒,增加手术及麻醉的难度及危险度,有人报道:DM手术危险性大于5倍非DM病人手术。
围手术期危险因素:
1) 空腹血糖升高;
2) 年龄≥65岁;
4) DM病程≥5年;
5) 手术时间≥90分钟;
其中:冠心病、手术时间过长最为重要。
手术前处理:
1) 全面评价,争取在术前3日控制血糖在7.8-8.34mmol/L、尿酮阴性、尿糖24小时不大于10克;血糖过高或过低及不稳定均不利于病情的恢复。
2) 血糖控制应采取“个体化原则”;
3) 老年DM病人实施复杂手术,术前应停用口腹降糖药,长效胰岛素改用短效胰岛素;
4) 一般认为:如果肾糖閾正常,尿酮每增加一个“+”,可加用速效胰岛素4u,控制尿酮在“±~+”即可。
5) 急诊手术病人,注意检查生化常规,DM合并严重酮症酸中毒、和电解质紊乱是手术禁忌,注意争取在1-2h予以纠正,控制血糖在13.3mmol/L以下、尿酮体(-)。
6) 手术方案制定:以利于DM术后恢复,选择对病人损伤小、简单快捷而又能达到治疗目的的手术方案。不宜扩大手术范围,尽量缩短手术时间。
术中注意监测血糖、应用胰岛素:
术后处理
糖尿病对外科术后病人恢复的影响,主要取决于术后2周的血糖控制状况,一般要求术后病人血糖水平应与术前基本相同,限于安全范围,这样对于病人手术后恢复的影响即相应减少,术后并发症及死亡率将下降。对于中,大复杂手术,尤其是腹部手术需要术后禁食者,成人每日应给予150∽250g葡萄糖以供给某些细胞的特殊需要,并适当补钾,必要时给予TPN支持治疗。术后早期胰岛素的用量常规1U:3∽4g,而且要求静脉输入。对于有严重感染的病人,由于伴有不同程度的胰岛素拮抗,该比例可提高至1U:2g。而感染控制后,应及时调整至正常比例。腹部外科手术后,由于胃肠功能恢复较复,应等待胃肠功能恢复后方可进食。其他非腹部外科手术,可尽时恢复胃肠进食。进食后胰岛素的供给可静脉应用或皮下应用。同时,术后应严格监测血糖变化,一般术后2∽3h抽血监测一次,稳定后可改用四段尿糖监控,并依此调整胰岛素用量。术后拆线时间应适当延长,拆除缝线后逐渐过渡至术前用药方案(如口服降糖药,应用长效胰岛素等)。
主任医师
厦门市中医院 糖尿病科
成都糖尿病医院 糖尿病科
主任医师
甘肃省人民医院 内分泌糖尿病科
副主任医师
天津市中医药研究院长征医院 糖尿病科
主任医师
河北省中医院 内分泌科糖尿病科