抗击疫情：重症患者血糖管理值得关注

　　新型冠状病毒（2019-nCoV)感染疫情形势严峻，防控工作层层深入，进入攻坚克难的时期。尽管从目前每日更新的疫情数据资料来看，死亡率较初期下降，但对于重症患者的救治不应放松丝毫警惕。根据前期公布的数据，重症、死亡患者大部分是合并多种基础疾病的中老年患者，而糖尿病就是其中常见的基础疾病。

　　2020年1月29日，《柳叶刀》报道了感染新型冠状病毒的41例患者，其中合并糖尿病8例，占20%；同期刊另一篇回顾性研究提示，较早感染新型冠状病毒的99例患者平均年龄55.5岁，合并慢性疾病患者50例，高达51%，尽管糖尿病患者12例，占患者总人数12%，但99例患者中有51例院内血糖水平升高，故对于危重患者（无论是否有糖尿病史）的血糖管理也应包含于综合管理的范围内。

　　糖尿病患者是各种感染的高危人群

　　可能的原因包括：

　　高血糖状态：糖尿病患者高血糖状态使血浆渗透压升高，抑制白细胞的趋化性和吞噬能力；且糖尿病患者常存在CD3+T细胞减少、CD4+/CD8+T细胞比例失调、NKT细胞活性下降等免疫功能异常，易合并感染或感染扩散。

　　代谢紊乱：糖尿病患者易发生代谢紊乱，使得免疫球蛋白降低、补体生成能力减弱，淋巴细胞转化率降低，导致细胞及体液免疫应答能力减弱。

　　胰岛素缺乏：有研究提示，胰岛素信号通路或许可以作为一种新型的免疫系统功能驱动因子，被激活后会加速T细胞反应，进而保护机体抵御疾病和致命性感染。

　　糖尿病与多种病毒性肺炎的重症感染密切相关

　　2003年感染严重急性呼吸综合征（SARS）的糖尿病患者死亡率、收入重症监护室（ICU）及需要机械通气治疗率是非糖尿病患者的3.1倍；糖尿病患者感染SARS后， 更易发展至急性呼吸窘迫综合征（ARDS）， 预后更差。有研究提示，血管紧张素转化酶2（ACE 2）是SARS-CoV的功能性受体， 而2019-nCoV也能有效利用ACE2进入人体细胞。ACE2在胰岛同样表达，病毒可能通过该受体破坏胰岛，加重糖尿病进展。

　　2009年因甲型H1N1流感收入ICU治疗的糖尿病患者人数是非糖尿病患者的4.29倍。

　　2014年爆发的中东呼吸综合症（MERS）中，有流行病学研究提示糖尿病是与严重或致命MERS感染相关的主要合并症，也是其发展成重症病例的高危因素。

　　请重视危重型患者的血糖管理

　　2 月5日，国家卫生健康委员会办公厅和中医药管理局办公室联合发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》中显示：对于新型冠状病毒感染的治疗目前没有确认有效的抗病毒治疗方法，仍然以支持治疗为主。

　　该方案还指出新型冠状病毒感染临床分为四型：轻型、普通型、重型及危重型。对于危重型病例应尽早收入ICU治疗。对于重型和危重型患者的治疗原则强调在对症治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。重型和危重型患者通常存在呼吸窘迫或呼吸衰竭，呼气支持是最基本的治疗手段，予以氧疗并及时评估呼吸窘迫和（或）低氧血症是否缓解，若无法缓解时，使用高流量氧疗或无创通气。若短时间（1-2小时）内仍无改善甚至恶化，应及时进行气管插管和有创机械通气。对于严重ARDS患者，建议进行肺复张等挽救治疗，若医疗条件允许，应尽快考虑体外膜肺氧合（ECMO）治疗。

　　危重型患者血糖综合管理目标

　　危重型患者需全面的综合的支持治疗，除呼吸支持外，循环支持以及其他治疗支持措施均不可忽视。目前尚无针对新型冠状病毒感染的重症患者血糖管理的研究资料，指南也暂未给出重症患者的血糖管理目标范围。既往对于ICU患者血糖管理目标探讨的研究或许可以给出一些提示，以供参考。2009年发表于顶级学术期刊《新英格兰医学杂志》的NICE-SUGAR研究是旨在探讨重症患者最佳的血糖控制范围的研究。

　　该研究是一项大型、国际化、前瞻性的随机对照研究，纳入进入重症监护室(ICU)治疗的成年人患者共6104例，患者随机分为两组：强化血糖控制组（n=3054）血糖控制目标为4.5-6mmol/L和常规血糖控制组（n=3050）控制目标为≤10mmol/L。随访90天，主要终点为随机化至90天内因任何原因死亡。研究结果显示：强化血糖控制组较常规血糖控制组死亡率显著增加（27.5% vs. 24.9%，P=0.02）。提示：重症患者血糖控制目标≤10mmol/L较4.5-6mmol/L死亡风险降低。分析该研究的患者基线数据：患者平均年龄60岁，既往有糖尿病史的患者约占20%，入住ICU时呼吸功能障碍（SOFA分数1-2分）约占40%，呼吸功能衰竭（SOFA分数3-4分）约占51%。结合近期发表的数量有限的新型冠状病毒感染的临床数据，NICE-SUGAR研究或有一定参考价值，对于危重症患者，血糖控制目标≤10mmol/L而非更低可能其生存机会更大。

　　此外，中华医学会糖尿病学分会（CDS）发布的《中国2型糖尿病防控指南（2017年版）》以及美国糖尿病学会（ADA）最新发布的《糖尿病诊疗标准（2020年版）》，对于危重症住院患者均推荐胰岛素治疗，血糖控制目标为7.8-10.0mmol/L。

　　CDS更强调胰岛素剂量应依据每小时血糖监测结果进行调整，应避免发生严重低血糖。并指出对低血糖易感者可以根据患者的临床状态及合并症状况给予个体化血糖控制目标。

　　综上，当前疫情下，考虑到糖尿病人群是各种感染的易感人群，且与多种病毒性肺炎重症感染及死亡的发生密切相关，呼吁广大糖尿病患者更应重视防疫，注意良好控糖，避免感染。而对于入住ICU的危重症患者，无论是否有糖尿病基础，均应重视血糖监测和血糖管理。在以呼吸支持为基础的综合支持治疗中，血糖指标作为重点监测指标之一不容忽视，血糖控制目标适当放宽，控制在7.8-10.0mmol/L为宜，尽量避免低血糖，特别是严重低血糖的发生。