糖尿病患者的血脂管理，两大指南重点划好了！

　　调查显示，我国2型糖尿病患者中近四成合并血脂异常，但知晓率、治疗率及控制率都很低。12月8日的第二届中国心血管代谢综合征大会暨第一届中国预防心脏病学大会上，北京大学人民医院王及华教授就2型糖尿病患者的血脂管理做出了全面指导。

　　王及华教授表示：糖尿病、动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）等慢性病严重危害人民健康。导致动脉粥样硬化的危险因素包括高血压、高血糖、高血脂、高尿酸、吸烟、肥胖和活动少等。

　　我国糖尿病患者中，合并血脂、血压异常的情况比比皆是，诊疗现状不容乐观。2010~2011年纳入全国104家医院、25817例2型糖尿病患者的横断面观察性研究3B研究显示，我国2型糖尿病患者中，42%合并高血脂，60%合并高血压，这些数据可谓触目惊心。

　　糖尿病患者的高血脂具备这些特点：

　　高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）下降；

　　甘油三酯（TG）升高；

　　低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）正常或轻度升高；

　　小而密LDL-C（sdLDL-C）颗粒增多。

　　美国糖尿病协会（ADA）指南及美国临床内分泌医师协会（AACE）指南均推荐生活方式干预为糖尿病患者高脂血症的最佳治疗措施，包括戒烟、减重、少吃、多吃（n-3脂肪酸及黏性膳食纤维）和锻炼。在此基础上，药物治疗也必不可少。

　　不同血脂成分管理的指南推荐

　　TG

　　非诺贝特干预降低糖尿病事件研究（FIELD）观察到，非诺贝特能够降低糖尿病患者TG达28.6%，但不能明显减少冠心病事件；

　　控制糖尿病患者心血管疾病风险行动（ACCORD）研究也证实，在他汀基础上加用非诺贝特不能进一步减少糖尿病患者的心血管事件；

　　因此，ADA指南及AACE指南建议对高TG血症进行包括贝特类药物在内的药物治疗，仅是为了降低胰腺炎风险，并非为了降低心血管风险。

　　只有对于TG≥2.3mmol/L合并HDL-C≤0.9mmol/L的糖尿病患者，两部指南才推荐在他汀基础上联合非诺贝特治疗。

　　HDL-C

　　HDL-C降低与心血管风险增高之间存在密切联系；

　　糖尿病患者HDL-C每降低0.26mmol/L（10mg/dl），冠心病风险增加22%；

　　但是，胆固醇酯酶转运蛋白（CETP）抑制剂虽显著升高HDL-C水平，却不能阻止动脉粥样硬化病变进展或减少主要心血管事件；

　　应用烟酸升高HDL-C也被证实不能使患者获益；

　　ADA/AACE指南均未就HDL-C水平下降提出任何治疗建议；

　　ADA指南甚至不推荐他汀+烟酸治疗。

　　LDL-C

　　LDL-C是糖尿病患者最重要的心血管事件风险因素；

　　即使糖尿病患者LDL-C在“正常”范围，但增多的sdLDL-C颗粒能够结合更多的载脂蛋白B（ApoB），所以仍具有较强的致动脉粥样硬化可能性；

　　荟萃分析显示，LDL-C每降低1mmol/L，糖尿病患者心血管事件发生风险降低20%；

　　两大指南均将LDL-C设为糖尿病患者血脂管理的首要目标。

　　降脂药物的应用及降脂目标值

　　他汀类药物应用

　　他汀能够显著降低sdLDL-C水平，并将sdLDL-C转化为大而轻LDL-C，可减少其致动脉粥样硬化可能性；

　　糖尿病患者均可从他汀治疗中获益，包括基线LDL-C水平低于平均值的患者；

　　专门针对糖尿病患者的阿托伐他汀糖尿病协作研究（CARDS）证实，他汀显著降低糖尿病患者心脑血管事件；

　　ADA和AACE指南均将他汀作为糖尿病患者首选的降低LDL-C药物。

　　LDL-C目标值

　　ADA未设定成年糖尿病患者LDL-C和其他血脂治疗目标值；

　　由于糖尿病患者本身是ASCVD高危人群，所以ADA指南中只推荐高/中等强度他汀治疗；

　　高强度他汀定义为每日剂量可降低LDL-C水平≥50%的他汀，中等强度他汀定义为每日剂量可降低LDL-C水平30%~50%的他汀。

　　ADA指南关于启动他汀治疗的建议

　　＜40岁的糖尿病患者，如果LDL-C≥2.6mmol/L；高血压、吸烟、超重和肥胖；早发ASCVD家族史三项均不存在，可以不予以他汀治疗。

　　＞40岁的糖尿病患者，即使没有心血管危险因素，也应予以中等强度他汀治疗。

　　＞75岁或＜40岁的糖尿病患者，如果具有心血管危险因素，应予以中/高强度他汀治疗；

　　40~75岁糖尿病患者，应予以高强度他汀治疗；任何年龄的糖尿病患者，只要合并ASCVD，均应予以高强度他汀治疗；

　　他汀治疗期间需要定期监测。即使未设定LDL-C目标值，ADA指南仍要求糖尿病患者在开始他汀治疗后，定期复查血脂或监测LDL-C。监测目的：依从性、有效性和安全性。

　　AACE指南建议

　　AACE指南基于并存的ASCVD危险因素对糖尿病患者进行危险分层，＜40岁、无ASCVD危险因素为高危，有≥1个ASCVD危险因素为很高危；

　　再根据危险分层设定相应的LDL-C目标值：高危为＜2.6mmol/L，很高危为＜1.8mmol/L；

　　启动他汀治疗，定期复查LDL-C。指南未对LDL-C低限提出建议。

　　中国成人血脂异常防治指南

　　我国指南与AACE指南一致，坚持为患者设定LDL-C目标值。LDL-C是血脂管理的首要目标。

　　非他汀类调脂药物的应用

　　在IMPROVE-IT试验中，他汀+依折麦布（胆固醇吸收抑制剂）可进一步降低LDL-C，降低心血管风险，对糖尿病患者疗效更好。

　　PCSK9抑制剂有较强的降LDL-C作用、可降低心血管风险，且其作用不受他汀剂量影响。近期还有一项荟萃分析发现，PCSK9抑制剂Evolocumab治疗12周后，LDL-C较安慰剂组降低60%，与该药在非糖尿病患者中疗效相似。

　　具体可参考以下建议：

　　ADA指南指出，符合IMPROVE-IT入组标准的患者，即LDL-C＞1.3mmol/L的糖尿病合并急性冠脉综合征（ACS）患者，若只能耐受中等强度他汀，应考虑在他汀基础上加依折麦布；

　　ADA指南未提出任何他汀联合PCSK9抑制剂的治疗建议；

　　AACE指南直接建议，经最大耐受量他汀治疗后LDL-C仍未达标者，应考虑联合使用其他类型调脂药物，如依折麦布和PCSK9抑制剂，以进一步降低不良心血管事件风险；

　　个别患者甚至可以考虑联合胆酸隔置剂、烟酸、n-鱼油制剂等治疗。

　　小结

　　糖尿病患者应重视血脂管理，以减少心血管风险和改善预后。特定升高HDL-C和降低TG不能有效降低糖尿病患者的心血管风险，因此糖尿病患者管理血脂的首要目标是LDL-C。他汀作为首选降LDL-C药物，可考虑与其他药物联合治疗。