卒中和高血糖“狼狈为奸”，指南教你怎么管！

　　卒中已成为导致中国人死亡的首要病因。由于卒中的发病率和患病率的增加和年轻化，与2型糖尿病大流行有关，这使糖尿病成为预防卒中的可控危险因素。所以规范卒中患者的血糖管理，可降低致残致死率。

　　中国卒中的现状

　　脑卒中俗称中风，又称为脑血管病，分为急性缺血性脑卒中和出血性脑卒中两大类。脑卒中具有发病率高、复发率高、死亡率高和致残率高的特点。据估计我国每年新发生脑卒中约300万，每年死亡110万，死亡率36.67%。在中国40岁以上现患和曾患脑卒中人数为1242万，其中急性缺血性脑卒中是最常见的脑卒中类型，约占全部脑卒中的70%[1-3]。

　　中国人终生卒中的总体风险位居全球首位。2018年12月20日《新英格兰医学杂志》上发表的1990-2016年全球各国各地区终生卒中风险的统计研究表明，26年来全球成年人25岁后的终生卒中风险达到了24.9%，而中国人终生卒中的总体风险和男性的风险均位居全球首位，分别高达39.3%和41.1%[4]。

　　2017年导致中国人死亡的首要病因是卒中。2019年6月24日《柳叶刀》发布了《1990-2017年中国及其各省的死亡率、发病率和危险因素》，该研究分析了30年间的数据，结果是，2017年导致国人死亡和YLLs的5个主要原因为中风、缺血性心脏病、肺癌、慢性阻塞性肺病和肝癌，其中，中风从1990年的第3位攀升为2017年导致国人死亡的首要病因[5]。

　　高血糖影响卒中的病情和预后

　　大约有40%的急性缺血性脑卒中患者合并高血糖，高血糖通过增加氧化应激、损伤纤溶功能和内皮功能等多种机制加重缺血性损伤，延缓恢复；高血糖还可使卒中的预后恶化，比如，最终梗死体积扩大和梗死后出血性转换[6-13]。

　　卒中患者血糖管理

　　“移动卒中单元”必须配备便携式血糖检测仪[14]，所有脑卒中患者入院时都应检查血糖[15]，以便对伴有高血糖的急性缺血性脑卒中患者，静脉溶栓与降血糖处理可以同步进行，以免延误溶栓治疗最佳时机。目前公认应对卒中后高血糖进行控制，但对采用何种降血糖措施及目标血糖值仅有少数随机对照试验，目前还无最后结论。当前AHA指南推荐血糖控制目标为7.8-10 mmol/L，密切监护以预防低血糖，但是支持的数据有限，缺乏有效的随机对照试验[16]。

　　2018年中华医学会神经病学分会和中华医学会神经病学分会脑血管病学组公布的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》对急性缺血性脑卒中在急性期推荐意见：

　　血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，可将高血糖患者血糖控制在7.8~10mmol/L。

　　血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%~20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖[17]。

　　2019年7月中国卒中学会中国脑血管病临床管理指南撰写委员会公布的《中国脑血管病临床管理指南——脑血管病高危人群管理》的推荐意见：

　　糖尿病和糖尿病前期是卒中发病的独立危险因素，有脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，必要时测定糖化血红蛋白或糖耐量试验，及早识别糖尿病和糖尿病前期（Ⅰ类推荐，A级证据）。

　　糖尿病患者应改进生活方式，首先控制饮食，增加体力活动，必要时增加降糖药物。推荐血糖控制目标值为糖化血红蛋白<7.0%（Ⅰ类推荐，A级证据）。

　　糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在140/90 mm Hg以下，可依据个体耐受性进一步降低（Ⅰ类推荐，A级证据）。

　　糖尿病患者在严格控制血糖、血压的基础上，联合他汀类调脂药可有效降低脑血管病的风险（Ⅰ类推荐，A级证据）[18]。

　　2019年7月中国卒中学会中国脑血管病临床管理指南撰写委员会公布的《中国脑血管病临床管理指南——缺血性脑血管病临床管理》推荐意见：

　　急性缺血性脑卒中后高血糖及血糖波动与预后密切相关，推荐临床严格监测及控制血糖（Ⅰ类推荐，A级证据）。

　　急性缺血性脑卒中后应严格监测血糖并推荐胰岛素平稳降糖，将血糖浓度控制于5～8 mmol/L是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据）。

　　急性缺血性脑卒中患者发病后24 h内的持续高血糖比正常血糖预后更差，因此治疗高血糖以达到血糖水平在140～180 mg/dL是合理的，密切监测防止低血糖（Ⅱa类推荐，C级证据）。

　　急性缺血性脑卒中患者低血糖（血糖＜60 mg/dL）时应给予治疗（Ⅰ类推荐，C级证据）。

　　推荐对伴有糖尿病的缺血性卒中或TIA患者进行糖尿病评估及最佳管理（Ⅰ类推荐，A级证据）。

　　推荐对所有住院/门诊缺血性卒中或TIA患者行快速血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白或75 g口服糖耐量试验筛查糖尿病（Ⅱa类推荐，C级证据）。

　　对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和（或）药物干预能减少缺血性卒中或TIA事件，推荐糖化血红蛋白值治疗目标为≤7%（Ⅰ类推荐，B级证据）。

　　降糖方案应充分考虑患者的临床特点和药物的安全性，制订个体化的血糖控制目标，要警惕低血糖事件带来的危害（Ⅱa类推荐，B级证据）[19]。