肖新华教授：糖尿病与甲状腺疾病

　　我国甲状腺功能异常现状

　　一项覆盖10座城市的调查显示，我国总甲状腺功能异常患病率为19.4%，临床甲亢约0.89%，Graves病为0.61%，亚临床甲减16.7%，临床甲减1.1%。

　　越来越多的证据表明，糖尿病患者甲状腺疾病的患病率要明显高于一般人群，并且随着年龄的增长，之间的差距增加，女性比男性更为高发。

　　T1DM与甲状腺疾病

　　台湾一项纳入3652名T1DM患者，随访12年的前瞻性队列研究表明，T1DM患者几乎所有类型的甲状腺疾病的发病风险均显著高于非糖尿病患者。德国的一项回顾性队列研究表明，T1DM患者甲亢发病率显著增加，且T1DM合并甲亢患者的DKA、低血糖、血脂紊乱、高血压风险增加。此外，一项2016年发表于J Clin Endocrinol Metab的研究表明自身免疫性糖尿病患者的甲亢及甲减发生率均显著升高。

　　T1DM患者甲状腺功能异常的特点

　　T1DM患者甲状腺功能异常的特点主要包括以下三个方面：

　　➤随着年龄增加甲状腺自身免疫疾病和甲状腺功能异常患病率均升高，糖尿病病程长的T1DM患者是甲状腺疾病的易患人群；

　　➤甲状腺功能异常可能在T1DM诊断之时，也可能发生在糖尿病诊断后数十年；

　　➤T1DM患者发生甲状腺功能异常之前可能已经存在较长时间的甲状腺自身抗体阳性。

　　Meta分析表明，T1DM患者甲状腺功能异常的发病率为（27-246）例/10万人年，甲状腺自身免疫的发病率为（13-326）例/10万人年。而伴有甲状腺自身免疫的T1DM患者，甲状腺功能异常的发生风险显著升高。

　　为什么T1DM患者高发甲状腺疾病？

　　研究证实，自身性免疫甲状腺病（AITD）与T1DM存在多易感基因重叠，可能是导致T1DM患者甲状腺疾病高发的原因之一。

　　T2DM与甲状腺疾病

　　一项来自西班牙的研究表明，甲减和亚临床甲状腺疾病是T2DM最常见的甲状腺功能异常表现形式。另外一项来自西班牙的横断面研究表明，高龄、女性、伴有甲状腺肿大是T2DM患者亚临床甲亢发病的危险因素。当T2DM合并亚临床甲亢则会显著增加心血管病风险。

　　而最新数据表明，我国T2DM住院患者甲减患病率约为6.8%（其中77.0%为亚临床甲减），并且甲减患病率随年龄增长而相应增加，女性患病率要显著高于男性（10.8% vs. 3.4%）。此外，甲状腺过氧化物酶抗体阳性同样也是T2DM住院患者罹患甲减的危险因素。

　　甲亢和甲减对T2DM患者糖代谢的影响

　　➤甲亢：导致胰岛素抵抗加重并且在一定条件下诱发酮症酸中毒。甲状腺激素分泌过多会通过提高葡萄糖的吸收增加肝糖输出。甲亢患者胰岛素抵抗与增强的肝糖原异生显著相关。

　　➤甲减：导致胰岛素抵抗加重，肝糖原输出减少，外周胰岛素抵抗，患合并甲减的糖尿病患者会对胰岛素的需求量减弱。

　　亚临床甲减给T2DM患者带来更多危害

　　有研究表明女性、高龄（≥60岁）、糖尿病病程较长（＞10年）、血糖控制不佳，会令T2DM患者发生亚临床甲减（SCH）风险增加。而合并SCH的T2DM患者并发症风险升高。

　　一项发表于PloS One的研究表明，合并SCH的T2DM患者糖尿病肾病（DN）、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围血管病变、糖尿病神经病变（DPN）的发病风险均显著高于未合并SCH的T2DM患者。

　　此外，有研究发现合并SCH的T2DM患者的TSH水平越高，DPN并发症的发生率率越高，表明高促甲状腺激素（TSH）水平是DPN的独立潜在危险因素。并且，来自中国的一项横断面研究表明，合并SCH也会令T2DM患者冠心病（CHD）风险增加。

　　二甲双胍带来的SCH治疗获益：研究表明，二甲双胍可显著降低合并甲减T2DM患者的TSH水平，并且可通过改善胰岛素抵抗进而减小甲状腺结节体积。

　　亚临床甲亢对于T2DM患者的危害同样不容忽视

　　研究表明，T2DM患者亚临床甲亢的患病率约为4.0%，而女性糖尿病患者的罹患风险更高，是非糖尿病人群的3.69倍，而和SCH相似，亚临床甲亢同样也会增加T2DM患者冠心病风险。

　　糖尿病患者甲状腺疾病筛查的重要性

　　对于T1DM：甲状腺自身免疫在T1DM中非常常见，其中1/3的患者最终会发展为甲状腺功能异常；常规筛查能够识别临床甲状腺疾病，同时并不増加额外的费用；对甲状腺抗体阳性、甲状腺肿或伴有其他自身兔疫疾病的患者的监测应更为频繁。

　　对于T2DM：T2DM患者合并甲状腺疾病患病的风险较高，甲状腺功能异常表现形式也更为多样；在T2DM患者中应常规查甲状腺功能；而对于已有甲状腺功能异常的糖尿病患者，应重视甲状腺形态学的筛查以及定期随访。

　　小结

　　最后肖教授总结到，女性、高龄（≥60岁）、长病程（＞10年）是T2DM患者发生甲状腺自身免疫的高危因素。我国T2DM住院患者的甲减患病率高达6.8%，并且如血糖控制不佳，还会令患病风险进一步增加。亚临床甲亢与T2DM患者的年龄和甲状腺肿独立相关，并且还会显著增加冠心病风险，糖尿病患者需要定期筛查以识别临床甲状腺疾病。