林明珠教授：糖尿病酮症酸中毒的诊治

　　导读：2019年20日，中华医学会糖尿病学分会第二十三次全国学术会议（CDS2019）于厦门隆重召开，作为国内外糖尿病学术领域的收官之作，本次大会汇集了内分泌领域的众多大咖。在本次大会上，来自厦门大学附属第一医院内分泌糖尿病科的林明珠教授以“糖尿病酮症酸中毒的诊治”为主题，进行了精彩演讲，小编整理如下。

　　DKA定义

　　糖尿病酮症酸中毒（DKA）是最常见的糖尿病急性并发症，是由于胰岛素分泌绝对不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱综合征，患者表现为以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。

　　DKA诱因

　　DKA的常见诱因分为以下三个方面：

　　糖尿病本身因素：如新发糖尿病、血糖控制不佳、治疗中断、胰岛素泵故障。

　　急性疾病：如感染、心肌梗塞、急性胰腺炎、腹部严重疾病、脑血管意外、严重烧伤、肾功能衰竭、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激。

　　其他：静脉不适当输注营养液、酒精滥用等。

　　临床表现

　　DKA常呈急性发病，发病前数天患者可出现多尿、烦渴、多饮症状的加重。失代偿阶段出现恶心、呕吐、腹痛、呼吸深快、呼吸伴烂苹果气味（丙酮），常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状。病情进一步发展，可出现严重失水现象，尿量减少，皮肤黏膜干燥、眼球下陷、脉快而弱，血压下降、四肢厥冷，甚至昏迷。

　　DKA诊断

　　一、符合以下3条

　　1.血酮≥3mmol/L或尿酮体阳性。

　　2.血糖＞13.9mmol/L或已知为糖尿病患者。

　　3.血清HCO3-＜18mmol/L和（或）动脉血pH值＜7.3。

　　二、如血清酮体升高或尿糖和酮体阳性，伴血糖增高，HCO3-＜18mmol/L和（或）动脉血pH值＜7.3，无论有无糖尿病病史，都可诊断为DKA。

　　DKA的治疗

　　1.积极补液，先快后慢、先盐后糖

　　补什么？胶体一般情况下不需要补充，只有当盐水等液体充分补充后血压仍然很低的情况下选择补充，低渗液体目前也并不主张，大多数情况下用生理盐水就可以了

　　补多少？补液总量可按患者发病前体重10%以上估算。

　　补液速度？补液速度因患者病情而定，也是治疗成功的关键，对于较为严重患者，建议第1个小时补液1000ml，随后补液速度取决于脱水程度、电解质水平、尿量等，总体原则为前4个小时补充所需要液体总量的1/3，在第1个24小时内补足预估的液体丢失量。此外，补液治疗是否奏效，要看血流动力学（如血压）、出入量、实验室指标以及临床表现。

　　如果患者伴有低血压、肾衰或者心衰等情况，补液应更为小心，不应过快，甚至可以做动脉导管进行中心动脉压的检测，如果患者病情较为复杂，在生命体征较为平稳的前提下，建议尽快转院至更高级医院。

　　2.使用小剂量胰岛素

　　为什么选择小剂量胰岛素？小剂量连续胰岛素静脉输注0.1U/kg/h，可以保证血INS浓度在100-120uU/L范围内，一方面可以抑制酮体的生成，同时也能保证良好的降糖效果。

　　怎么补？总体来说，先补生理盐水以及小剂量胰岛素，血糖下降速度应在3.9-6.1mmol/L/h范围内，当血糖降低至接近13.9mmol/L时，应补充5%葡萄糖溶液[胰岛素（U）：葡萄糖（g）=1：2-1：4] 血糖维持在8.3-13.9mmol/L，直至DKA缓解。

　　何时采取皮下注射？当DKA症状缓解，患者可进食时，应起始常规皮下注射胰岛素方案，需注意在停止静脉输入胰岛素前1-2h，进行胰岛素皮下注射。

　　3.积极补钾

　　由于代酸时细胞内钾离子外移和血液浓缩，患者就诊时血钾常表现为“正常”或“偏高”，但实际上身体有可能已经很缺钾；如果血钾检测显示偏低，表明机体已经严重缺钾。

　　什么时候开始补钾？当患者尿量正常，血钾低于5.2mmol/L，应静脉补钾；当患者严重低血钾时（如血钾＜3.3mmol/L时）应先补钾，直至血钾升至3.5mmol/L后给胰岛素，否则可能会导致低钾进一步加重，出现相关症状（如心率失常、心脏骤停等）；当患者心电图提示高钾（T波，QRS）、无尿、高血钾（血钾5.5mmol/L以上）时不必补钾，当患者无尿但血钾≤4mmol/L，或心电图示低血钾（U波）时谨慎补钾。

　　4.保守补碱

　　过度补碱可导致低钾血症、组织摄氧量减少（血氧解离曲线左移）和脑脊液反常性酸中毒加重（PCO2）、脑水肿、反跳性碱中毒等不利影响

　　DKA患者在注射胰岛素治疗后会抑制脂肪分解，进而纠正酸中毒，一般情况下无需额外补碱，而是否给予DKA患者碳酸氢盐DKA治疗，目前还存在很大争议。

　　林教授认为，仅在pH<7.0的DKA患者中考虑适当补碱治疗，并且每2小时应测定1次血pH值，直至其维持在7.0以上，补碱方法5%碳酸氢钠84mL加注射用水至300mL配成1.4%等渗溶液，少量缓慢输注。

　　此外，补碱指征还包括血pH<7.0；CO2CP<5 mmol/L或HCO3-<5 mmol/L；呼吸抑制；严重高血钾（>6.5mmol/L）；对输液无反应的低血压；乳酸性酸中毒。

　　DKA治疗注意事项

　　DKA治疗过程中，应对患者生命体征进行严密检测，并记录药物使用剂量，液体出入量等。如DKA经治疗，血糖水平已下降，酸中毒症状已改善，但患者昏迷反而加重或一度清醒又再次昏迷，需警惕脑水肿的可能。脑水肿是DKA的严重并发症，死亡率高。可能与脑缺氧、补碱过早过多过快、血糖下降过快、补液过多等因素有关。

　　DKA缓解及治愈标准

　　缓解标准：血糖＜11.1mmol/L；血清酮体＜0.3mmol/L；血清HCO3- ≥15mmol/L；血pH值＞7.3，AG≤12mmol/L；不可完全依靠检测尿酮值来确定DKA的缓解，因尿酮在DKA缓解时仍可持续存在。

　　治愈标准：症状消失，失水纠正，神志、血压正常；血酮正常，尿酮阴性；碳酸氢盐、血pH正常；血电解质正常。