收藏：口服降糖药的比较与选用，这篇说得很清楚！

　　导读：每一类口服降糖药物都各有特点，在选择药物时，要充分考虑药物的特性，结合患者具体情况来选药。事实上，没有哪种药物对所有患者都堪称最好，适合的就是最好的！

　　长期以来，“胰岛素分泌不足”和“胰岛素抵抗”被认为是导致2型糖尿病的主要病因，传统的口服降糖药物也主要是针对以上两方面问题设计研发的，例如磺脲类和格列奈类的作用机制是促进胰岛素分泌，双胍类和噻唑烷二酮类的作用机制则是改善胰岛素抵抗。

　　近年来，随着对糖尿病发病机制研究的不断深入，2型糖尿病的病因已由早期的“二重唱”发展到如今的“八重奏”，发现了某些肠源性激素（主要指“肠促胰素”）和肾脏对于血糖调节的重要作用，许多新的降糖药物也由此应运而生，其中，最有代表性、前景被普遍看好的当数“DPP-4（二肽基肽酶-4）抑制剂”和“SGLT-2（钠-葡萄糖协同转运蛋白-2）抑制剂”。与传统降糖药物相比，这些降糖新药，不仅降糖效果好，安全性高，而且还有除降糖之外的其他方面获益（如减轻体重、心血管保护等）。下面，笔者就从作用机制、优势特点、不良反应、性价比、适应证等几个方面，对新老降糖药做一比较，希望能对降糖药物的合理选用有所帮助。

　　1

　　磺脲类

　　此类药物主要通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平来降低血糖。磺脲类是一个拥有诸多成员的大家族，目前临床常用的有格列喹酮、格列齐特、格列本脲、格列吡嗪、格列美脲等，不同的磺脲类药物在降糖效力、作用时间、排泄途径以及低血糖风险等方面存在一定差异，在临床选用时要充分考虑到这几点。

　　1.优点：①降糖效果显著（可有效降低空腹及餐后血糖）；②对心血管无不良影响；③价格便宜、性价比高。

　　2.缺点：①容易引起低血糖；②可使体重增加；③少数患者用药后会出现过敏反应，如皮疹、白细胞减少等。

　　3.适应证：适合于尚保留部分胰岛功能的2型糖尿病患者（尤其是非肥胖患者），对二甲双胍不能耐受的2型糖尿病患者，可以选择磺脲类作为起始用药。

　　使用注意事项

　　1）对1型糖尿病患者无效，因为1型糖尿病患者的胰岛分泌功能已完全衰竭。

　　2）有可能出现原发性失效（一开始服用就无效）或继发性失效（开始阶段有效，以后药效逐渐下降直至无效），一般认为与患者自身胰岛功能衰竭有关。

　　3）为减轻肾脏负担，老年人以及轻中度肾功能不全的患者宜选用主要经胆道排泄的磺脲类药物（格列喹酮）。

　　4）老年人不宜选择强力、长效的磺脲类药物（格列本脲），以免诱发严重低血糖。

　　5）孕妇及哺乳期妇女禁用。

　　6）磺脲类药物不宜与磺胺类抗生素（如复方新诺明）联用，因为两者有协同作用，会增加低血糖风险。

　　2

　　格列奈类

　　属于新一代非磺脲类促胰岛素分泌剂，以降低餐后血糖为主，代表药物有瑞格列奈、那格列奈。

　　1.优点：①起效快速、作用时间短，既能有效降低餐后高血糖，又不容易发生下餐前低血糖；②对体重影响小；③主要经胆道排泄，肾功能不全者仍可使用；④餐时即服，方便灵活，患者依从性好；⑤当磺脲类药物失效时，改用格列奈类仍可有效。

　　2.缺点：①可引起低血糖，但发生率低而且程度较轻；②价格偏高。

　　3.适应证：同磺脲类药物，尤其适合于老年、肾功能不全以及进餐不规律者的糖尿病患者。

　　使用注意事项

　　1）进餐服药，餐前即服，不进餐不服药。

　　2）不宜与磺脲类药物联用。

　　3）可与其他种类口服降糖药物及基础胰岛素联合使用。

　　3

　　双胍类

　　主要通过抑制肝糖原输出，减轻胰岛素抵抗，促进外周组织对葡萄糖的摄取和利用，减少肠道对葡萄糖的吸收等途径来降低血糖。双胍类包括二甲双胍和苯乙双胍，后者因为容易引起乳酸性酸中毒，已被临床淘汰。二甲双胍是目前国内外各大指南一致推荐的2型糖尿病首选治疗药物。

　　1.优点：①降糖效果好，不存在原发性或继发性失效的问题；②除了降糖以外，还可降低体重、血压及血脂，具有心血管保护作用；③安全性好，单独应用不会引起低血糖，二甲双胍不易引起乳酸性酸中毒；④价格低廉、性价比高；⑤新近发现：二甲双胍还有抗癌、延缓衰老等作用。

　　2.缺点：①易出现胃肠道反应；②长期应用可能会影响维生素B12的吸收。

　　3.适应证：适用于无口服降糖药禁忌证的所有2型糖尿病患者，尤其是肥胖的2型糖尿病患者。

　　使用注意事项

　　1）为减轻药物对胃肠道的刺激，建议餐中或餐后服用。

　　2）心衰、缺氧、严重肝肾功能不全的糖尿病患者忌用，以免发生乳酸性酸中毒。

　　3）长期服用二甲双胍可引起维生素Ｂ12水平的下降，建议患者适当补充维生素Ｂ12。

　　4）肾功能正常的糖尿病患者，造影前不需要停用二甲双胍，但在使用造影剂后需停药 2～3 天，复查肾功能正常后方可继续用药。

　　5）妊娠及哺乳期妇女忌用，因二甲双胍能通过乳汁分泌。

　　6）由于双胍类药物可抑制线粒体的氧化还原能力，因此，“线粒体糖尿病”患者忌用二甲双胍。

　　7）既可单独使用，也可与其他各类口服降糖药及胰岛素联用。

　　8）二甲双胍的最大服用剂量不宜超过2000毫克/日。

　　4

　　α-糖苷酶抑制剂

　　此类药物主要通过延缓碳水化合物的吸收来降低血糖（尤其是餐后血糖），代表药物有阿卡波糖和伏格列波糖。它也是目前唯一被批准用于“糖尿病前期”干预治疗的口服降糖药物。

　　1.优点：①作用部位在肠道，几乎不被吸收入血，故对肝肾基本没有影响；②单用不会引起低血糖；③不增加体重；④对心血管有保护作用。

　　2.缺点：①可引起腹胀、排气增多、腹泻等胃肠道反应；②单用不会引起低血糖，但与其他降糖药联用可引起低血糖。

　　3.适应证：适合于以碳水化合物为主食，餐后血糖升高为主的糖尿病患者（包括1型和2型），也可用于“糖尿病前期”患者。

　　使用注意事项

　　1）α-糖苷酶抑制剂要求与第一口饭一起嚼服，服用方法不当会影响疗效。

　　2）该药必须有作用底物（即碳水化合物）才能发挥降糖作用。

　　3）有疝气、肠梗阻、胃肠功能紊乱、近期腹部手术史的糖尿病患者禁用。

　　4）儿童、孕妇及哺乳期妇女禁用。

　　5）服用α-糖苷酶抑制剂的患者发生低血糖时，应立即口服或静脉注射葡萄糖来纠正，进食淀粉类食物往往无效。因为该药可抑制肠道α-糖苷酶的活性，阻碍寡糖及多糖的消化吸收。

　　5

　　噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂

　　此类药物主要通过增强骨骼肌、肝脏、脂肪等外周组织对胰岛素的敏感性来发挥降糖作用，代表药物有罗格列酮和吡格列酮。既可单独使用，也可与其他口服降糖药或胰岛素联用。

　　1.优点：①可以显著减轻胰岛素抵抗，减少胰岛素用量；②保护和改善胰岛β细胞功能，延缓胰岛功能衰退；③单独使用不会引起低血糖。

　　2.缺点：①可导致水钠潴留及浮肿，增加心衰风险；②可导致肝功异常；③可增加体重；④可因水分潴留而导致“稀释性贫血”；⑤可增加骨量丢失，导致骨质疏松，增加绝经后女性骨折的发生风险；⑥吡格列酮还可增加膀胱癌的发生风险。

　　3.适应证：适用于有严重胰岛素抵抗的2型糖尿病患者（特别是腹型肥胖者），也可用于糖尿病前期的干预治疗。

　　使用注意事项

　　1）用药前及用药期间应常规检测肝功能，如转氨酶（ALT）超过正常高限2.5倍时禁用。

　　2）因可引起水钠潴留及水肿，故合并心功能不全及肺水肿的糖尿病患者禁用。

　　3）合并严重骨质疏松症的糖尿病患者禁用。

　　4）妊娠和哺乳期女性应避免服用。

　　5）膀胱癌现症患者或曾有膀胱癌病史的患者禁用吡格列酮。

　　6）服用本药不受进餐的影响，既可空腹服，也可进餐时服。

　　7）起效较慢，需服用数周后才明显见效，因此，不能因短期效果不明显而停换药物。

　　6

　　DPP-4抑制剂

　　DPP-4抑制剂通过抑制二肽基肽酶-4（DPP-4）而减少胰高血糖素样肽-1（GLP-1）在体内的失活，使GLP-1水平升高，GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式刺激胰岛β细胞分泌胰岛素、抑制胰岛α细胞分泌胰高血糖，从而降低血糖。目前已经在我国上市的有西格列汀、沙格列汀、阿格列汀、维格列汀、利格列汀等。

　　1.优点：①具有葡萄糖浓度依赖性的降糖作用，因而低血糖风险较小；②不增加体重；③不增加心血管事件的发生风险；④无胃肠道不良反应，患者耐受性好；⑤对磺脲类药物失效的患者仍有显著的降糖作用；⑥只需每天一次用药（注：维格列汀除外），餐前、餐后均可，治疗依从性高。

　　2.缺点：①可引起头痛、咽炎、上呼吸道感染等，但发生率很低；②偶有超敏反应、血管神经水肿、肝酶升高、腹泻、咳嗽等不良反应；③价格较贵。

　　3.适应证：适用于尚有部分胰岛功能的糖尿病患者，尤其是血糖不是太高、担心发生低血糖的老年糖尿病患者。

　　使用注意事项

　　1）1型糖尿病患者、糖尿病酮症酸中毒患者、儿童、妊娠及哺乳期妇女禁用。

　　2）单独应用低血糖风险很小，与其他降糖药联用，会增加低血糖风险。

　　3）肾功能不全的糖尿病患者中使用该类药物时，应注意按照药物说明书来减少药物剂量。

　　4）服药不受进餐影响，除西格列汀需每日两次服药之外，其他DPP-4抑制剂每日一次服药即可。

　　7

　　SGLT-2抑制剂

　　此类药物不是依靠改善胰岛素分泌或抵抗降糖，而是独辟蹊径，通过抑制肾小管钠-葡萄糖转运蛋白-2（SGLT-2）活性，减少肾小管对葡萄糖的重吸收、增加尿糖排出来降低血糖（尤其是空腹血糖）的。2019年ADA指南已将SGLT-2抑制剂列为糖尿病合并心血管疾病（CKD）人群的首选降糖药物，新近欧洲药品管理局（EMA）也已正式批准该药用于1型糖尿病的治疗。其代表药物是达格列净、卡格列净、恩格列净。

　　1.优点：①适应证较广，无论是2型还是1型糖尿病患者均可服用；②安全性好，单用无低血糖风险；③除了降糖之外，还有减重、降压、降低蛋白尿、减轻水钠潴留、改善心衰等多重作用，堪称是降糖药物中的“多面手”和“跨界”明星，也是目前拥有证据最多的对心脏及肾脏均有保护作用的口服降糖药物；④该药每天1片（10毫克），餐前、餐后均可，患者依从性好。

　　2.缺点：①由于该药使尿糖浓度升高，故易导致尿道及生殖器感染；②可增加酮症酸中毒的发生风险，它引起的酮症酸中毒患者血糖往往不是太高（＜11.1mmol/L），这点有别于经典的酮症酸中毒，谓之“正常血糖性酮症酸中毒”；③个别患者会出现过敏反应，导致皮疹或血管性水肿；④SGLT-2抑制剂是否会增加骨折发生风险，目前尚无定论。

　　3.适应证：由于其独特的降糖机制以及心肾保护作用，SGLT-2抑制剂适用于各类糖尿病患者，尤其是合并心血管疾病的糖尿病患者。

　　使用注意事项

　　1）患者应注意外阴局部卫生、尽量多喝水，预防泌尿系统感染。

　　2）服药期间，不宜采用低糖生酮饮食，以免诱发酮症酸中毒。

　　3）由于SGLT-2抑制剂作用于肾脏，故有严重肾功能不全的患者禁用。

　　4）SGLT-2抑制剂与磺脲类药物或胰岛素联用时，有可能增加低血糖风险，需要酌情调整后者的剂量。

　　5）服用该药患者如果出现腹痛、恶心、呕吐、乏力、呼吸困难等症状时，即便当时血糖不太高，也要注意检测酮体，排除酮症酸中毒。

　　综上所述，每一类口服降糖药物都各有特点，其降糖效力、副作用、服药方式、作用时间、适应证及禁忌证均不相同，在选择药物时，要充分考虑药物的特性，结合患者具体情况（如血糖谱特点、肝肾功能、体型、服药依从性、并发症情况、年龄等）来选择适合的药物。事实上，没有哪种药物对所有患者都堪称最好，适合的就是最好的！