HbA1c评估血糖有误差怎么办？糖化血红蛋白指数来弥补！

　　导读：目前，临床上主要以糖化血红蛋白（HbA1c）作为反映糖尿病患者长期血糖控制状况的指标。和空腹血糖、餐后2小时血糖相比，HbA1c具备良好的可重复性和稳定性，并且美国、欧洲等国家也将HbA1c作为糖尿病和糖尿病前期的诊断标准之一。但临床发现，部分患者测得的HbA1c往往与预测的HbA1c水平差异较大，进一步的研究显示，HbA1c的检测准确性存在个体间差异，这可能会导致医生对患者病情的评估出现误差。糖化血红蛋白指数（HGI）可用于量化不同个体间的HbA1c差异，近年来国内外多项研究表明其在评估糖尿病并发症方面有较好的作用。

　　HbA1c存在个体间差异，HGI受关注

　　仅凭HbA1c判断患者的血糖水平在临床上存在局限性。可能的原因有，一方面HbA1c是人体血液中血红蛋白残基与葡萄糖经过不可逆非酶促反应结合而成的，故临床上一些对人体血红蛋白状态产生影响的因素，如发生失血或贫血，会令患者的红细胞数量减少，进而导致测得的HbA1c结果较实际情况偏低。除此之外，血红蛋白病、尿毒症、血色病等都可能会影响血红蛋白的质量和数量，导致结果出现偏差。

　　不过，在排除上述疾病因素后，仍有部分患者实际测得的HbA1c与其预测的水平不一致。因此，有学者认为HbA1c的检测结果存在个体差异，进一步的研究显示，这种差异在糖尿病患者与非糖尿病人群中均存在，且与空腹血糖水平无关。究其原因，可能与基因遗传以及种族差异导致的HbA1c比率和红细胞寿命差异有关。

　　如上所述，不难理解为何有些人会出现HbA1c的检测结果与依空腹血糖预测的HbA1c水平之间存在较大差异的情况了。2002年，有学者提出可以利用糖化血红蛋白指数（HGI）来量化不同个体间的HbA1c差异。

　　HGI的计算方法与意义

　　HGI是用于量化个体间的HbA1c差异的指标，代表的是实际测得的HbA1c数值与预测HbA1c数值之间的差值，公式表示为：HGI=实测HbA1c-预测HbA1c。（注：实测HbA1c通过糖化血红蛋白仪测定；预测HbA1c通过以下方法计算得出，首先随机选取研究样本中的部分数据资料，将HbA1c与空腹血糖做回归分析，得到线性回归方程式，然后将剩余样本的空腹血糖值代入方程式，得出预测HbA1c的数值。）

　　虽然HGI并不能直接反映患者的血糖状况。但多项研究表明，其似乎可以作为评估糖尿病慢性并发症发生风险的预测指标。

　　HGI对于糖尿病并发症的预测

　　1.心血管并发症的预测作用

　　Hempe等利用ACCORD研究中的10251例2型糖尿病（T2DM）患者的数据，评估了高、中、低HGI组常规降糖与强化降糖对研究终点的影响。结果表明，高HGI组患者心血管疾病的发生比例更高，提示HGI似乎可以用于预测糖尿病相关心血管并发症。同时研究发现，高HGI组强化降糖治疗会带来更高的低血糖风险和更高的全因病死率，这提示高HGI组可能不适宜进行强化降糖治疗。因此对于HGI较高的患者人群来说，降糖目标可能需要适当放宽。

　　van Steen等利用AleCardio研究中的数据进行了HGI与糖尿病心血管并发症相关研究。研究者将计算所得的HGI平均分为高、中、低三组，并将各组的年龄、性别、体质指数、血压、血脂等进行统计分析。结果显示，低HGI组心血管不良事件（HR=0.64；95%CI 0.44-0.93，P=0.020）及全因病死率（HR=0.69；95%CI 0.50-0.95，P=0.025）明显低于高HGI组。其中，HGI每上涨1%，患者的心血管死亡率增加16%（P=0.005）。

　　2017年发表于J Clin Endocrinol Metab的一项涉及1248名糖尿病前期或T2DM患者的韩国人群的研究表明，参与者心血管疾病风险，随着HGI水平的增加而相应增加，并且高HGI与复合心血管事件、慢性冠状动脉疾病、卒中和外周动脉疾病独立相关。

　　HGI对于非糖尿病患者是否有心血管疾病的预测价值呢？就这个问题，有学者进行了探索，该研究纳入了具有T2DM家族史的非糖尿病后代，以血脂、尿酸、炎性反应指标、颈动脉内膜厚度等指标作为心血管代谢水平的衡量标准。结果显示，高HGI组具有更高的甘油三酯、低密度脂蛋白、尿酸、空腹胰岛素、炎性反应指标、颈动脉内膜厚度等指标，且结果独立于年龄、性别等混杂因素。并且，与低HGI组相比，高HGI组血管动脉粥样硬化风险增加了2.7倍（OR=2.72，95%CI 1.01-7.37）。该研究结果支持，在非糖尿病患者HGI中也能预测心血管风险的观点。

　　2.微血管并发症的预测作用

　　基于DCCT研究的公开数据，McCarter等提出了HbA1c的生物变异率可能预测1型糖尿病患者的微血管并发症的假设，研究人员将HGI作为HbA1c生物变异率的衡量指标，并将参与者按HGI水平分为高、中、低三组。研究显示，随访7年后，高HGI组视网膜并发症的风险是低HGI组的3倍。并且，在血糖水平控制较好的亚组中，高HGI组仍然有30%的风险发生视网膜病变，远高于中HGI组的4%和低HGI组的2%。这说明，单纯降低血糖水平未必能够很好地控制并发症的出现和进展，需要重视HGI的影响。

　　van Steen等基于ADVANCE研究的数据，探索了HGI在预测T2DM慢性并发症中的作用。结果显示，与低HGI组相比，高HGI组微血管事件风险与病死率显著增加。并且HGI每增加一个标准量，微血管并发症的风险增加14%。不过在对HGI与HbA1c对并发症预测效果进行对比后，并没有得出HGI优于HbA1c的结论。了解HGI与糖尿病相关的主要微血管并发症的关系，将有助于将患病人群进行分层，进行有针对性的治疗。

　　3. 对于非糖尿病患者肾脏疾病的预测作用

　　Fiorentino等对1505例非糖尿病白人进行了相关研究。结果表明，高、中HGI组表现出更糟糕的代谢特征，如更高的内脏脂肪、胆固醇、甘油三酯、炎性反应指标，更低水平的低密度脂蛋白和胰岛素敏感性。而肾小球滤过率水平，高HGI组最低，并呈现梯度上升趋势。应用Logistics回归分析发现，与低HGI组相比，高HGI组慢性肾病风险增加3.6倍。

　　机制讨论

　　糖尿病慢性并发症的发生发展机制目前尚不十分明确，可能与遗传易感性、高血糖状态、活性氧的生成、氨基己糖的活化、糖基化终产物（AGEs）等因素有关。有研究表明，高HGI与AGEs浓度的升高存在相关性，提示HGI在预测糖尿病并发症中的作用。

　　本文小结

　　对于部分患者来说，仅用HbA1c评估血糖水平存在局限性，测量结果相较于实际会偏高或偏低，导致医生对于患者的疾病状况产生错误判断。虽然HGI水平与糖尿病并发症之间的相关机制尚未探明，但目前认为，HGI对于识别不同个体的糖代谢特征具有一定的作用，并且得到了多项研究的支持。在排除HbA1c个体差异上，HGI具有优势，在评估糖尿病慢性并发症风险方面，HGI可以与HbA1c互补。虽然HGI还没有统一的相关标准，但至少为糖尿病的诊断和管理提供了新的思路。