这三种特殊类型糖尿病，如何用药？

　　导读：糖尿病是以高血糖为特征的代谢性疾病，根据病因学证据可分为四大类，即1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病。目前降糖药主要是胰岛素类、双胍类、磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类（TZDs）、α-糖苷酶抑制剂、胰高血糖素样肽（GLP）-1受体激动剂、二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂。下面对三种特殊类型糖尿病用药进行总结，供大家参考。

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　　3c型糖尿病（T3cD）/胰源性糖尿病

　　3c型糖尿病又称胰源性糖尿病，是由胰腺疾病所致，主要特征为胰腺内分泌腺及外分泌腺均受损。其病因包括慢性胰腺炎、胰腺肿瘤、血色素沉着症、胰腺囊性纤维化和胰腺术后等，高钙、肥胖、家族史、饮酒、吸烟等T2DM诱因也与T3cD的发病密切相关。T3cD可发生糖尿病大血管病变、微血管病变、周围神经病变等并发症。

　　降糖药二甲双胍和胰岛素是T3cD的一线治疗药物。二甲双胍有预防胰腺导管腺癌（PDAC）的作用及可使PDAC的风险降低，较胰岛素更有优势，建议处于糖尿病前期且胰腺外分泌功能尚可者可使用二甲双胍改善糖耐量、降低癌症风险。但因二甲双胍的胃肠反应及可能降低体重的作用，已存在脂肪泻、体重降低时需谨慎选择。

　　胰岛素可改善肺功能、营养状况及降低死亡率，胰腺囊性纤维化糖尿病（CFRD）首选胰岛素，需注意预防低血糖。慢性胰腺炎者腹痛可严重影响进食，速效或短效的胰岛素可能更合适。此外血糖水平明显升高，一般情况差，胰岛β细胞功能严重受损及全胰切除者，应使用胰岛素治疗。

　　促胰岛素分泌剂如磺脲类、胰高血糖素样肽（GLP）-1受体激动剂、二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制剂应谨慎或尽量避免使用。因促胰岛素分泌剂可增加胰岛素的分泌，而慢性高胰岛素血症可能成为胰腺癌发生的高危因素，所以磺脲类可能有致癌风险不推荐使用，GLP-1受体激动剂和DPP-4抑制剂有潜在的增加急性胰腺炎和胰腺导管腺癌的风险尽量避免使用。

　　α-糖苷酶抑制剂可能加剧现有的胰腺外分泌不足所致的消化不良，应谨慎使用。噻唑烷二酮类（TZDs）因增加骨折及心衰的风险，不建议使用。

　　另外3c型糖尿病（T3cD）患者消化酶的分泌受损，治疗糖尿病的同时还需补充消化酶等。胰酶制剂可改善腹胀、脂肪泻及胰岛素释放，且可一定程度缓解腹痛，防止进一步出现营养不良，提高胰岛素敏感性。此外胰腺受损后碳酸氢盐减少，胃十二指肠酸性升高，易引起外源性酶疗效较差，应同时适当进行抑制、中和胃酸治疗。

　　02

　　混合型糖尿病

　　混合型糖尿病是指T1DM者同时合并肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常等T2DM相关临床表现。其发生心血管疾病的风险显著升高，大血管、微血管并发症的发病率均显著增加。

　　降糖药二甲双胍用于混合型糖尿病者有良好的前景，其可降糖、减少胰岛素剂量、减轻体重、降低甘油三酯。有研究发现，胰岛素增敏剂可减少有严重胰岛素抵抗的T1DM者的胰岛素用量，并降血压。α-糖苷酶抑制剂、胰高血糖素样肽（GLP）-1受体激动剂、二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂等在混合型糖尿病者中的使用效果缺乏大样本的研究。

　　此外混合型糖尿病者需考虑多种心血管疾病风险，如肥胖、血脂、血压等，并根据情况选用他汀类药和降压药等。

　　03

　　病毒性肝炎相关性糖尿病

　　病毒性肝炎相关性糖尿病（VHD）是病毒性肝炎（主要为乙型、丙型）所致的肝脏病变引起的，以糖代谢紊乱为主要表现的代谢性疾病，临床表现以高血糖或葡萄糖耐量减低为特征。其可见于肝炎各个阶段，主要见于慢性期，尤其是肝硬化阶段。VHD的治疗可根据肝病类型、肝脏代偿功能状况、糖代谢的紊乱程度、降糖药的性质等选择降糖药和基础肝病的治疗。

　　（1）降糖治疗

　　VHD者因有肝脏基础疾病，需注意避免药物对肝脏的损害，且结合临床特点如胰岛功能、胰岛素敏感性、合并其他代谢紊乱的情况。肝功能不稳定或肝病较重者首选胰岛素，肝病和糖尿病较轻者通过饮食、适当运动和口服降糖药可较好地控制血糖。

　　胰岛素可有效降低血糖，还有利于肝细胞修复和肝功能恢复，肝储备功能差者尤其尽早应用，需注意预防低血糖的发生。较轻者可口服α-糖苷酶抑制剂等药物控制血糖。

　　严重肝功能异常者慎用双胍类和噻唑烷二酮类，双胍类因肝功能不全易致乳酸酸中毒，应用噻唑烷二酮类需密切监测肝功变化。肝脏损伤严重，肝功能未恢复正常或不稳定，磺脲类、格列奈类、双胍类、噻唑烷二酮类应慎用。

　　（2）抗病毒治疗

　　慢性乙型肝炎（CHB）抗病毒治疗药主要是核苷（酸）类似物和干扰素类。干扰素有使糖尿病病情加重的风险，血糖控制不佳者建议先将血糖控制在较满意的水平，再考虑干扰素治疗。已进展到肝硬化者的抗病毒治疗推荐核苷（酸）类似物，但要注意评估糖尿病分期，尤其是否出现了糖尿病肾脏损害，若出现肾功能不全应避免使用阿德福韦酯。