当心：血糖控制变差或许是这些药物作怪

　　导读：临床上大家接触的患者有可能存在多种疾病，服用多种药物，这种情况在糖尿病患者身上更为常见，尤其是老年患者。药物间有可能相互作用，因此，除降糖药外，其他疾病用药可能会影响降糖药物的功效，除了升高血糖之外，也可能降低血糖，导致低血糖发生，此外，一些药物可以引起胰岛β细胞分泌胰岛素功能异常，导致胰岛素分泌绝对/相对不足或靶细胞对胰岛素的敏感性降低，从而引起血糖异常。所以当患者需要多重用药时，临床医生应该加以注意，并及时调整用药方案。

　　药源性高血糖的可能机制

　　药物引起血糖升高，尿糖阳性时，如果停用这类药物，血糖通常会恢复正常或者得到明显改善，这些药物引发高血糖的可能机制有如下几点：

　　（1）破坏胰岛β细胞：药物毒性直接破坏胰岛β细胞，胰岛β细胞数量减少，导致胰岛素绝对缺乏。

　　（2）影响胰岛素合成和分泌：比如降低胰岛β细胞c-AMP水平从而使β细胞分泌胰岛素减少；诱发低血钾、低血镁以使胰岛素分泌受损；增强儿茶酚胺敏感性从而抑制胰岛素的分泌；影响前列素E的合成以减少胰岛素分泌。

　　（3）降低胰岛素敏感性：通过拮抗5-羟色胺受体，降低胰岛β细胞的反应性，产生胰岛素抵抗或通过提高内源性缓激肽水平来增加胰岛素的敏感性等；通过改变组织对胰岛素的敏感性和调节肝糖原异生影响胰岛素在靶细胞的利用。

　　这些药物可能引起高血糖

　　1. 皮质激素类：在治疗自身免疫疾病及炎症性疾病时，糖皮质激素有广泛应用。在长期接受糖皮质激素治疗者中，糖耐量异常或者糖尿病的发生率增加。这类患者更多见的是午餐后血糖明显升高，有部分患者存在胰岛素抵抗，适合选择改善胰岛素敏感性的药物，如二甲双胍、噻唑烷二酮类药物等。

　　2. 抗精神病药物：这类药物诱发糖尿病的机制很复杂，比如药物导致体重增加，通过拮抗下丘脑多巴胺受体抑制下丘脑对血糖的调节，药物诱发胰岛素抵抗，通过阻断毒蕈碱M3受体

　　活性抑制胆碱能神经诱导的胰岛素分泌。因此，患者在使用氯氮平、奥氮平、喹硫平、阿立哌唑、利培酮、齐拉西酮、氯丙嗪等抗精神病药物时，需要加强血糖监测，及时调整药物。

　　3. β受体阻滞剂：β受体阻滞剂抑制胰岛在胰高血糖素、葡萄糖和精氨酸刺激下的胰岛素分泌，可使非糖尿病者出现糖耐量受损或2型糖尿病，也可使2型糖尿病患者血糖难以控制。

　　4. 免疫抑制剂：移植术后普遍应用的免疫抑制剂为CNI，主要包括他克莫司（FK506）和环孢素（CsA），可引起血糖异常。其中FK506 导致血糖异常效应更强。mTOR抑制剂影响胰岛素信号传导途经，加重胰岛素抵抗，同时具有抗增殖作用，可抑制β细胞增殖，促进β细胞凋亡。其他免疫抑制剂，如麦考酚酸（MPA）类、硫唑嘌呤（AZA）等的致病作用相对较低，但联合用药可能增加发病风险。

　　5. 蛋白酶抑制剂(PI)：蛋白酶抑制剂是一种抗逆转录病毒的药物，被用于治疗HIV感染和AIDS。PI治疗可以引起高血糖、高血脂等代谢紊乱，针对这种情况主要的处理方案为改善胰岛素抵抗。

　　6. 生长激素：生长激素抑制胰岛素受体后作用，是拮抗胰岛素的激素，也可促进肝脏释放葡萄糖，抑制细胞内葡萄糖的磷酸化，使血糖升高。生长激素的治疗可能出现血糖升高的现象，但这些往往是一过性血糖升高，血糖通常很快会恢复正常。有糖尿病家族史的患者需要高度谨慎，治疗前需要先做血糖检查，若持续血糖升高要定期监测血糖并测定糖化血红蛋白。

　　7. 烟酸：烟酸治疗脂代谢紊乱，可出现高血糖。短期使用烟酸可降低进入肝脏的游离脂肪酸(FFA)，并可减少糖异生。长期每日服用1-4.5g烟酸，血FFA升高导致严重的胰岛素抵抗，正常人可代偿性增加胰岛素分泌，使糖耐量维持正常；而胰岛素分泌储备减少的患者可出现糖耐量受损及2型糖尿病，2型糖尿病的患者服用烟酸可导致血糖控制情况恶化。

　　根据药代动力学的差别，烟酸有三种剂型：速效型、缓释型和长效型。速效型和缓释型烟酸可能引起血糖升高，但长效型烟酸衍生物能够改善糖代谢。

　　8. 噻嗪类利尿剂：一些研究表明利尿剂可抑制胰岛素释放，使糖耐量降低，导致血糖升高或尿糖阳性，使2型糖尿病患者血糖难以控制。噻嗪类利尿剂出现糖耐量异常的发病率因疗程长短而不同，该类药物诱发高血糖的可能性与剂量有关，剂量越大，发生高血糖的可能性越大。这类药物有：呋塞米、依他尼酸、氢氯噻嗪等。

　　药物间相互作用亦可影响降糖功效

　　药物相互作用是指同时或相继使用两种或两种以上药物时，由于药物之间的相互影响而导致其中一种或几种药物作用的强弱、持续时间甚至性质发生不同程度改变的现象。药物之间的相互作用，可以发生在进入可利用状态之前，也可发生在药物吸收、分布、代谢和排泄过程的任一环节，或者两种或两种以上的药物作用于同一受体或不同受体。

　　影响吸收：通过改变PH值，胃排空，肠道运动，以及形成复合物等可以影响降糖药物吸收增加或减少（加速或者减速）发挥作用。

　　影响分布：当两个高血浆蛋白结合率的药物合用时，会产生相互作用，影响药物分布。一些降糖药物属于高蛋白结合率的，比如格列齐特、格列吡嗪、格列本脲、格列美脲、瑞格列奈、那格列奈、吡格列酮、罗格列酮、利拉鲁肽、达格列净、卡格列净等，其蛋白结合率都大于90%。

　　影响代谢：通过对肝药酶的影响，比如细胞色素P450（CYPs）。比如磺脲类药物与一些抗菌药物合用时可限制增加患者低血糖，其中和酮康唑、氟康唑、咪康唑、贝特类药物（吉非罗齐）、H2受体拮抗剂（西咪替丁）、氯霉素等联用，可以抑制CYP2C9，增加患者低血糖风险。磺脲类药物和利福平联用，可诱导CYP2C9，可能增加血糖水平，联用非选择性β受体阻滞剂，可能阻滞胰腺中β-2受体阻滞剂，增加血糖水平，与波生坦一起用时会增加肝脏转氨酶，降低药效，此时应禁止联用，改其他药物。TZDs药物与酮康唑、利福平、氟伏沙明、甲氧苄啶等一起使用时，需要监测血糖，而TZDs药物与吉非贝齐联用因为其CYP2C9和CYP2C8的强抑制剂作用会增加不良反应，所以应避免联用。

　　影响排泄：比如二甲双胍类药物，与其他药物联用时，可减少二甲双胍的排泄，导致二甲双胍蓄积，增加相应的风险。当二甲双胍和西咪替丁、乙胺嘧啶、头孢氨苄、利福平、甲氧苄啶、范德他尼、碘造影剂、度鲁特韦等合用时会影响二甲双胍的排泄，需要监测血糖及不良反应，必要时调整二甲双胍剂量，对于碘造影剂，需要根据肾功能情况，在使用前后酌情停用。