肥胖到底要不要手术减重？从小就胖的人还有救吗？

　　饿了更想吃，吃了就更胖……胖子是个死循环？！容易饿的胖子究竟该怎么走出“越胖、越饿、越想吃”的死循环？对自己的胃动上一刀会是最终的杀手锏吗？哭着抱紧胖胖的自己！

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　　肥胖的青少年，究竟要不要来一刀？

　　减肥手术不仅适用于严重肥胖的成年人，同样也在严重肥胖的青少年中开展。最近的一项研究显示，在接受减肥手术之后的5年之内，严重肥胖的成年人/青少年的体重能够从147 kg一下子降低38 kg，可谓是疗效显著。然而，对于青少年而言，是否早期接受减肥手术仍然是一个令人纠结的问题。一方面，青少年肥胖更容易导致糖尿病喝高血压，但另一方面青少年接受减肥手术更容易出现术后的铁元素缺乏、需要再次手术等情况——这一刀究竟动不动？应该啥时候动？

　　最近由科罗拉多大学领衔的研究对这一问题作出了回答：还是看个人。

　　这项发表在NEJM上的研究共纳入了接受RYGB手术的161名青少年（Teen-LABS）以及342名成年（LABS）患者，跟踪了这些参与者术后5年的体重变化情况以及术后2年之内的死亡率、再次手术率以及相关微量营养素水平。

　　结果发现，在接受手术之后，青少年患者的体重减轻了26%（95%CI 29%-33%），而成年患者的体重则减轻了29%（27%-31%），两者术后5年的体重减轻程度并没有显著的差异（p = 0.08）。然而，术后青少年患糖尿病（86% vs 53%， HR 1.27， 95%CI 1.03-1.57）或高血压（68% vs 41%， 1.51， 1.21-1.88）的风险还是高于成年人。这意味着同样接受了手术，青少年能够获得和成年人相似的减肥效果，但却无法更有效地防止相关心血管代谢疾病的发生。

　　更值得关注的是术后死亡率及再手术率。虽然两者之间的术后5年的死亡率没有显著的差别（1.9% vs 1.8%），但青少年患者再次接受手术的比例明显高于成年人（19 vs 10次/500人·年; p = 0.003），铁蛋白水平较低的比例也明显更多（48% vs 29%; p = 0.004）。

　　这项研究同时也发表在了休斯敦儿童肥胖会议上。专家们指出，由于目前越来越多的青少年无法很好地控制自己的体重，在美国青少年严重肥胖的比例已经达到6%，因此这一研究关注的问题十分重要。在成年人中报道了，在胃旁路手术之后更可能出现药物/酒精滥用，而在此次研究中死亡的3名青少年中就有2名死于药物滥用。这不禁让与会专家担忧起来，这一罕见而严重的事件也应该被纳入到手术的决定之中并加强相关的患者教育和指导。

　　同时发表的评论文章的评论文章指出，5年的数据显示减肥手术对于严重肥胖的青少似乎非常有效，但手术的终身结果尚不可知，长期随访和深入研究对于改善青少年减肥手术的风险，阐明手术的益处非常重要。对于严重肥胖的青少年而言，我们也希望能够找到有效的、侵入性较小的治疗方法以及辅助青少年减肥手术的治疗，比如药物治疗和多种生活方式干预等，但究竟做不做手术、何时做手术，还是需要具体分析个人情况后再做决定。

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　　肥胖还是骨折，减肥手术两难的抉择？！

　　随着肥胖问题越来越严重，在饮食、运动等传统的治疗手段之外，更为“激进”的手术治疗逐渐得到了人们的重视。相关的临床试验已经证明了减肥手术卓越的效果，对于BMI大于35的严重肥胖成人患者而言，这一治疗具有良好的成本-效益。然而，并没有一种治疗手段是十全十美的，也有研究显示，部分减肥手术与代谢性骨病的发生有关，可能与骨质流失、骨密度下降、骨骼微结构恶化有关，甚至有可能增加骨折的风险。

　　针对这些结果，最近来自哈佛大学医学院的研究就纳入了2006-14年期间接受减肥手术的42345名严重肥胖的成年患者，其中29624名接受了Roux-en-Y胃旁路手术（Roux-en-Y gastric bypass， RYGB），而12721名接受了另一种可调节胃束带手术（adjustable gastric banding， AGB），试图比较两种术式对于骨骼健康的影响。

　　在研究纳入的患者中有大部分是女性（78.5%），接受RYGB手术患者的平均年龄（51 ± 12岁）比接受AGB手术的患者（55 ± 12岁）要年轻。在平均3.5 ± 2.1年的随访之后，共出现了658例非椎体骨折病例，其中RYGB术后患者的发病率比AGB术后患者要高（6.6% vs 4.6%），发生骨折的风险更高（HR 1.72， 95%CI 1.45-2.08）。

　　随后研究人员进一步对各个不同部位的骨折风险进行了分析。结果显示，在多变量调整之后，RYGB术后患者的髋部（2.81， 1.82-4.49）、腕部（1.70， 1.33-2.14）以及骨盆（1.48， 1.08-2.07）骨折的风险均明显增加。骨折风险与患者的年龄、性别、种族、糖尿病患病情况之间没有发现显著的关系。

　　研究还特别研究了65岁以上人群的骨折风险，结果发现其风险模式与较为年轻的患者相似。倾向评分匹配的敏感性分析结果显示，RYGB术后患者的非椎体骨折风险依然比AGB患者要高（HR 1.75， 1.22-2.52）。研究人员意外地发现RYGB术后患者的骨折风险似乎的确会有所增加，几乎是不分部位、不分年龄、不分性别、不分种族的“全方位打击”，可能真的是RYGB手术的一个严重的后果。

　　不过，同时发表的评论文章也指出，虽然不同手术之间带来的骨折风险差异似乎的确很大，但实际上引发的骨折绝对数量差异很小（103例 vs 25例），可能不必过于担忧。这项研究更重要的意义是评估了现今减肥手术对于骨骼健康的影响。研究提醒我们在减肥治疗中不仅应该关注手术短期的减肥效果，同样应该注意潜在的长期影响——毕竟，这一刀就是一辈子。

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　　一样是肚子饿，胖子容易吃得更多？

　　饿了就想吃，背后原来是血糖在作祟？这在食物不足的过去当然无可厚非，但在食物大大丰富的现在却可能成为肥胖的导火索。对于已经肥胖的人而言，似乎总是更容易觉得“好饿、好想吃”。最近的研究就关注到了健康人和肥胖者对于血糖感知和摄食行为的区别，发现一样是肚子饿，胖子真的会想吃更多！

　　肥胖与久坐的生活方式以及能量过剩的饮食有关，了解食物摄入的调节机制将有助于我们控制肥胖的流行。基于20世纪50年代就提出的葡萄糖抑制理论，现在的人类研究发现，血糖水平的快速下降可能会导致健康人感受到明显的饥饿并产生“特别想吃东西”的念头，轻度的血糖下降则会增加对于高热量食物的需求。不过，目前并没有研究比较血糖水平在真正的日常生活中对于人们摄食行为的影响。

　　最近的研究纳入了15名肥胖者（OB）以及16名体重正常的志愿者（NW）佩戴了连续血糖监测仪（CGM）检测其血糖水平，参与者在研究的过程中能够自由自在地生活，不过需要填写包括用餐时间、饥饿水平以及摄入食物量等内容的食物日志。

　　结果发现，在OB以及NW参与者之间的血糖的平均水平以及变化幅度其实均较为接近，两者均没有统计学意义。然而，OB参与者的餐后血糖变化更为缓慢（p = 0.04）。这意味着在进食的同时，OB参与者的机体更不容易感受到血糖的上升，也就更难感觉“吃饱了”，自然而然地会吃得更多。

　　而在吃饭之前，OB/NW参与者的最低血糖水平均能预测他们的饥饿水平以及食物摄入量（p < 0.0001）。不过，与NW参与者相比，OB参与者的饥饿感似乎更为强烈，这种饥饿感与食物摄入的增加有关（p = 0.008）。OB参与者的机体对于类似低水平的血糖似乎更为敏感，更容易觉得“饿了真的好想吃”！那他们吃的更多也就不足为奇了。

　　当然，研究人员也承认这一研究存在样本量较小、进食行为相关指标测量不足、男性参与者较少等不足，导致研究并不能完全排除血糖水平对于OB参与者进食行为的其他影响途径。不过，这一研究还是有助我们更好地理解血糖水平变化在饮食调节中的作用。下一步的研究将会关注，在餐桌前检测和调节血糖的最低水平能否用于控制食欲，未来甚至有可能将这一方法用于治疗肥胖。

　　本文首发丨医学界内分泌频道

　　本文作者丨鲸鱼

　　版面 | 阿峰

　　责任编辑丨梁慧楠