未雨绸缪，降糖药的肾脏获益不容忽视 | 研究进展

　　导读：糖尿病是由于胰岛素分泌缺陷及（或）胰岛素抵抗等引起的以高血糖为特征的代谢性疾病，慢性的高血糖会对机体许多器官造成影响，也就是糖尿病慢性并发症，比如糖尿病眼病、糖尿病肾病、糖尿病神经系统病变、糖尿病心血管并发症、糖尿病足等，这些并发症值得我们去关注。

　　沉重的负担：糖尿病肾病

　　糖尿病是心血管疾病的危险因素之一，同时心脑血管疾病也是2型糖尿病患者的主要健康威胁，是2型糖尿病患者导致死亡的主要原因，因此我们为糖尿病患者制订降糖方案时，不能仅仅关注血糖，还需要考虑患者的心血管获益。然而，糖尿病相关的微血管病变也不容忽视，其中糖尿病肾病已经成为导致尿毒症的主要病因，后期给患者带来很大的经济负担，以及身体和心灵的创伤。近日发布的《中国肾脏疾病年度科学报告》提醒：若不在特定人群范围内给予干预，未来10-20年，中国会迎来糖尿病肾病导致尿毒症的高峰，给我国的医疗卫生体系带来难以承受的沉重负担。未来我们不仅仅要关注降糖药物的心血管获益，还需要关注其肾脏获益。正因如此，近期CREDENCE研究结果的揭晓引起了大家的广泛关注。

　　CREDENCE是首个以肾脏结局为终点的随机对照研究

　　在降糖治疗领域，除了降糖与心血管保护作用之外，肾脏保护作用也受到关注。回顾既往众多降糖药领域的心血管结局研究（CVOT），仅SGLT-2抑制剂的潜在肾脏获益具有一致性，但证据来自于心血管结局的临床研究，这些研究所观察的首要终点事件不以肾脏相关指标为主要观测指标，其肾脏获益证据有限。在4月15日世界肾脏病大会（WCN2019）上CREDENCE研究结果揭晓，这是全球首个降糖药的肾脏硬终点研究，因此备受瞩目。CREDENCE研究是第一项观察卡格列净治疗肾脏结局的随机、双盲、事件驱动的安慰剂对照试验，在34个国家690家医学中心进行，预计持续时间5.5年，纳入4400多例合并肾脏疾病的成年2型糖尿病患者。CREDENCE研究旨在评估卡格列净相比安慰剂能否降低2型糖尿病患者肾衰竭和心血管事件风险及已经确定的肾脏疾病的标志物。这项研究为卡格列净对2型糖尿病患者肾脏预后的影响提供明确的证据，并再次印证卡格列净的心血管获益。

　　研究人群纳入标准：6.5%≤HbA1c≤12.0%，30≤eGFR＜90ml/min/1.73m^2，300＜UACR≤5000mg/g，在随机化前≥4周ACEi或ARB达到每日最大耐受剂量。

　　研究主要终点为：终末期肾脏疾病、血清肌酐倍增、肾脏或心血管死亡；

　　研究次要终点为：心血管死亡或心衰住院风险、心血管死亡、全因死亡、心血管复合终点、肾脏复合终点。

　　明确的肾脏获益

　　CREDENCE研究将接受RAAS阻滞剂（ACEi或ARB药物）的患者随机分为卡格列净组和对照组，在卡格列净组的终末期肾病、血清肌酐倍增、肾脏或心血管死亡相比对照组风险明显降低了30%。

　　除了有统计学差异的结果益处之外，一些临床上重要的肾脏结果，以及一些复合终点事件（非致死性心肌梗死、非致死性卒中和心血管死亡）显著减少。

　　SGLT-2抑制剂使用注意事项

　　也就是说我们的降糖药钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂不仅能有效降糖，还有肾脏保护作用。但是这种新型降糖药在使用中也有一定注意事项。

　　当成人2型糖尿病运动和饮食不能使血糖得到满意控制或者二甲双胍不能耐受时，可单独使用，也可以和其他口服降糖药物或者胰岛素联合使用。但是这个药物是通过肾脏排糖，因此在《SGLT-2抑制剂临床合理应用中国专家建议》中指出，服用该药对患者的eGFR有一定的要求，需要大于60或者45ml/min/1.73m^2。

　　另外，这种药物促进大量葡萄糖从尿液中排出，增加了泌尿生殖道局部的葡萄糖浓度，会导致发生细菌和霉菌感染的机会增加，因此在给患者使用前应该注意询问相应的病史，半年内有反复生殖道和泌尿感染的患者不宜推荐使用，开具处方时应该告诉患者注意个人卫生，多饮水，保持小便通畅，减少感染机会，同时用药的第一个月需要关注患者是否有感染的体征和症状。

　　此外，使用这种药物的患者有可能发生酮症酸中毒（DKA）的情况，虽然概率很低，但是因为服用SGLT-2抑制剂的患者出现DKA时症状不典型，血糖通常不超过13.9mmol/L，所以很容易漏诊，从而导致严重的后果。所以服用SGLT-2抑制剂期间要加强血糖和酮体的监测，不能以血糖水平来推测或评估酮体水平，正如前面提到的血糖正常的酮症，因此两个指标都需要监测。推荐尽量进行血酮的监测，相比尿酮来说，血酮能更及时地反映机体酮体的情况。对于酮体升高的患者，应每1-3小时复查1次血糖和血酮。对于符合DKA相关症状者（包括不适、疲劳、恶心和呕吐等）都需要监测酮体，这时应该停用该药物，同时根据监测结果进行相应的处理。