从“心”计划：“糖心”风暴终可防！

　　糖尿病是心血管疾病（CVD）的独立危险因素。与非糖尿病人群相比，糖尿病患者发生CVD的风险增加2-4倍，成为糖尿病患者死亡和残疾的主要原因。

　　当“糖心”风暴来袭，临床医生必须为患者做好全面防护，如何进行降糖、降压、抗血小板、调脂等多重危险因素的管理，如何在降糖的同时获得更多心血管获益是2型糖尿病（T2DM）合并CVD患者的重中之重。3月16日，来自全球内分泌及心血管领域级大咖汇聚春意融融的广州，围绕这一问题进行了深入探讨。

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　　“心”解读：来自2018 ADA/EASD的共识更新

　　2018年10月，美国糖尿病学会（ADA）/欧洲糖尿病研究学会（EASD）发布“2018年2型糖尿病高血糖管理共识”。美国德克萨斯大学圣安东尼奥健康科学中心Ralph A. DeFronzo教授对该共识的高血糖控制路径进行了解读。

　　既往共识建议T2DM进行阶梯降糖治疗，即围绕糖化血红蛋白（HbA1c）治疗达标（＜7.0%）、二甲双胍为基础，逐步加入磺脲类等药物。然而随着治疗时间延长，二甲双胍降低HbA1c的疗效逐渐减弱。

　　DeFronzo教授指出：

　　T2DM的病理生理机制涵盖胰岛素分泌受损、胰高糖素分泌增加、肝糖输出增加、肠促胰岛素效应减弱、脂代谢紊乱等“八重奏”，二甲双胍却仅能解决肝糖输出增加一个病因，没有明确的心血管获益和β细胞保护作用。

　　新共识建议在二甲双胍联合生活方式基础上，根据患者是否合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）/心力衰竭/慢性肾病优先选择胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）联合治疗。

　　DeFronzo教授认为：

　　在T2DM诊断之初就应该采取多种药物联合治疗，解决其多个病理生理缺陷。而GLP-1RA利拉鲁肽可保护β细胞，具有降糖、减重、不增加低血糖和心血管保护的作用，可纠正“八重奏”中的6种，是联合治疗的核心药物之一。

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　　“心”变革：循证医学证据推动指南更新

　　上海交通大学瑞金医院王卫庆教授回顾了过去15年来，在循证医学证据的推动下，糖尿病指南不断变迁、治疗理念不断发展的历程。

　　基于DCCT和UKPDS两个经典研究结果，国内外指南提出强化降糖方案。但ADVANCE等大型研究发现强化降糖并未降低死亡风险，反而增加低血糖风险。

　　随后指南提出降糖目标需要“个体化”。随着Steno-2研究证据的出炉，指南推荐T2DM患者进行多重心血管危险因素管理。

　　利拉鲁肽因其显著改善多重危险因素、改善心血管结局、降低低血糖风险、显著减重等优势，在指南与共识中的地位不断提升，同时推动着糖尿病指南的革新——强调以患者为中心，兼顾心血管结局。

　　目前，加拿大、美国等多国指南推荐利拉鲁肽用于ASCVD患者。在2017年中国T2DM防治指南中，GLP-1RA已经提升为二甲双胍单药控制不佳后联合治疗的选择。

　　2018年ADA/EASD T2DM高血糖管理共识已将GLP-1RA推荐为T2DM合并ASCVD患者的首选药物，其中利拉鲁肽的证据力度最强。美国心脏病学学会（ACC）专家共识也作出上述推荐。王教授期待未来更多的循证医学证据会更好的推动指南的完善与发展。

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　　“心”机制：利拉鲁肽心血管保护机制探索

　　同为肠促胰素类药物，为何利拉鲁肽、Semaglutide等GLP-1RA能在心血管结局试验（CVOT）研究中显示出较二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）更好的心血管获益？

　　德国Villingen-Schwenningen心血管代谢研究所Stephan Jacob教授为同行们揭示了新的观点。

　　GLP-1RA可将体内GLP-1浓度升高到药理水平，而DPP-4i仅将GLP-1浓度升高到生理水平相关，进而产生促胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，以及抑制肝糖输出、促进胃排空、抑制食欲、降低能量摄取等作用。

　　GLP-1RA具有降糖、减重、降压、调脂、不增加低血糖等多重效应，这些因素的改善可能使心血管获益。

　　但LEADER研究的事后分析发现其心血管获益并不能归结于单项危险因素的改善和背景治疗——以利拉鲁肽为例，它还具有抗动脉粥样硬化、抗炎、改善内皮功能、减少心肌梗死面积、提高心脏射血分数等作用，其心血管保护机制为降糖之外对多个系统的调节作用。

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　　“心”策略：ASCVD合并T2DM综合管理

　　中国ASCVD发病率和病死率逐年增高，从心血管高风险到已确诊CVD人群的管理都非常重要。本次大会中，北京协和医院心内科严晓伟教授介绍，ACC等各国指南共识推荐，在对ASCVD合并T2DM患者进行综合管理时，应遵从"ABCDE"法则，即：

　　ABCDE法则

　　  A：评估风险、抗血小板治疗；

　　  B：血压管理；

　　  C：降脂治疗+戒烟；

　　  D：饮食、体重管理、糖尿病治疗；

　　  E：体育锻炼。

　　那么ASCVD合并T2DM患者的治疗该如何抉择？

　　除了常规的抗血小板、降压、调脂治疗，ACC专家共识推荐T2DM合并ASCVD患者使用具有心血管保护作用的GLP-1RA进行降糖治疗。其中利拉鲁肽具有降压、降脂、降糖、减重等多重作用，能对ASCVD合并T2DM患者进行更好的综合管理。

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　　“心”选择：T2DM患者降糖药物规范治疗

　　随着CVOT新证据的涌现和国际指南的更新，中国《2型糖尿病合并ASCVD患者降糖药物应用专家共识》应运而生。起草该共识的专家之一、北京大学第三医院洪天配教授从流行病学、危险因素管理、血糖管理策略和目标、降糖药物管理方面对共识进行了解读。

　　面对庞大的T2DM合并ASCVD人群，应采取综合管理策略，血糖控制目标遵循个体化原则。

　　在控制血糖的同时，全面管理好各种心血管危险因素，包括降压、调脂、抗血小板、减重等措施，可优先考虑联合具有明确心血管获益证据的降糖药物（如利拉鲁肽）治疗，以期最大程度降低心血管事件和死亡风险。

　　T2DM合并心力衰竭的患者，不增加心衰住院风险的利拉鲁肽也是临床实践的优选方案。

　　总结

　　糖尿病合并CVD风险较高，降糖药物对心血管结局的受到空前重视。

　　利拉鲁肽可保护β细胞，具有降糖、减重、不增加低血糖和心血管保护的作用，并针对T2DM的多种病理生理缺陷，其心血管保护机制更涉及多重危险因素的改善。

　　随着利拉鲁肽在国内指南中的治疗地位显著提高，在T2DM中，尤其是合并ASCVD的患者，一定能得到更好的治疗体验和临床获益。