降糖药疗效不佳，换药和联用怎么选？ | 2019英国糖尿病专业会议专题

　　文 | 鲸鱼

　　来源 | 医学界内分泌频道

　　本文提要

　　降糖药效果不佳，换一种还是联用？

　　糖尿病足治疗，应该让更专业的医师介入！

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　　降糖药效果不佳，换一种还是联用？

　　Key Point

　　当患者对降糖药反应不佳，我们是该换药，还是继续加量？这一纠结的问题终于有了临床试验来解答！DUPC 2019会上披露的MASTERMIND研究结果显示，当患者对于某种降糖药物反应不明显时，换药或加量可能都不是最好的选择，在维持用药的前提下继续引入其他药物或许才对于血糖控制最有效。

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　　研究要点

　　2型糖尿病患者对降糖药的反应不佳时的处理尚无定论。虽然一些指南建议停止明显无效的治疗，但没有临床试验真正回答了这一问题。

　　最近在DUPC 2019会上披露的的MASTERMIND研究纳入了英国临床实践研究数据链（CPRD）的回顾性队列，共评估了55530名开始接受二/三线非胰岛素降糖药治疗2型糖尿病患者。患者的基线HbA1c>7.5％，使用新的降糖药6个月内的HbA1c下降幅度小于0.5％。

　　研究比较了这些患者，在继续相同治疗、换用其他药物或添加其他药物三种情况下，12个月后的HbA1c水平。

　　结果发现，使用新的降糖药后HbA1c的下降幅度有限、甚至增加的情况其实很常见，发生率为21.9％。在这种情况下，74%的患者会继续相同治疗，9%的患者会换用其他药物，17%的患者会添加其他药物。

　　继续相同治疗的患者12个月后的HbA1c降幅为0.5%，换用其他药物的患者降幅略高，为0.6%，而添加其他药物则能显著增加HbA1c的降幅，可达1.1%。因此，继续使用“无效”的药物并在此基础上联用其他药物，似乎最能控制血糖。

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　　作者解读

　　这项研究由来自英国埃克塞特大学（University of Exeter）的临床研究员Andrew McGovern主持，他在现场的演讲中指出：

　　使用新药6个月内对HbA1c改善不明显的情况其实在临床上很常见，但换个新药并不能改善疗效，只有添加一种新药才能达到改善HbA1c的目的。

　　但实际上，HbA1c没有变化并不等于患者对治疗没有反应，研究人员假设很大一部分人服用新降糖药的疗效被HbA1c监测中的“噪音”掩盖了。

　　研究的结果支持了他的观点——大多数患者会继续原来的治疗，而换用另一种药物的患者HbA1c水平并没有明显改善，唯一能够明显改善HbA1c水平的方法是添加其他药物。

　　因此，应继续使用对HbA1c“无效”的药物并加入其他药物以最好地控制血糖。研究人员希望这一结果能够彻底改变临床医生使用HbA1c来评估患者治疗反应的习惯。

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　　专业评论

　　英国莱斯特大学（University of Leicester）糖尿病与血管病学教授Kamlesh Khunt评论认为：

　　糖尿病是一种进行性疾病，通常需要医疗专业人员与糖尿病患者通力合作，逐步将HbA1c保持在个体化的水平。然而，由于“治疗惰性”、强化治疗不及时，可能使患者长期处于慢性高血糖状态，常导致长期微血管并发症。

　　NHS谢菲尔德教学医院（Sheffield Teaching Hospitals）的Rajiv Gandhi评论认为：

　　这项研究为临床医生解决了一个非常重要的问题。然而，口服的降糖药物各不相同，因此一刀切地认为增加一种新的药物优于转换到其他药物可能并不合适。在此之前，我们需要了解各种不同药物制剂的数据及其作用。

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　　我国的指南怎么解释这个问题呢？

　　2017年版的《中国2型糖尿病防治指南》指出：

　　2型糖尿病是一种进展性的疾病，随着血糖的逐渐升高，控制高血糖的治疗强度也应随之加强。在谈到2型糖尿病高血糖控制的策略和治疗路径时，指南没有建议“停止明显无效的治疗”，而是强调了多种手段的联合治疗。

　　要 点

　　1/ 生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿始终。

　　2/ 如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始单药治疗。首选二甲双胍，若无禁忌证，则应一直保留在糖尿病的治疗方案中；不适合二甲双胍治疗的患者可选择α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。

　　3/ 如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标，则可进行二联治疗，加用胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4 抑制剂、TZDs、 SGLT2抑制剂、胰岛素或GLP-1受体激动剂。

　　4/ 上述不同机制的降糖药物可以三种药物联合使用形成三联治疗。

　　5/ 如三联治疗控制血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或每日多次预混胰岛素），采用多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。

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　　糖尿病足的危害，似乎被我们低估了！

　　Key Point

　　今年的DUPC 2019会议上，来自英国国家糖尿病足部护理审计中心（National Diabetes Foot Care Audit of England and Wales）的糖尿病学家William Jeffcoate教授介绍了英国的糖尿病足控制情况并就糖尿病足的患病风险因素、护理系统难点、相关技术等方面回答了问题。

　　在介绍英国经验之前，先来看看我国指南怎么说？

　　2017年版的《中国2型糖尿病防治指南》指出：

　　糖尿病足病是糖尿病最严重和治疗费用最高的慢性并发症之一。我国糖尿病足溃疡患者的截肢率可达19.03%，截肢后的5年死亡率高达40%。预防和治疗糖尿病足溃疡显得尤为重要。

　　在对所有糖尿病患者每年进行全面的足部检查，开展多学科协作诊治的同时，指南也强调了非糖尿病足病专业的医务人员，应掌握何种情况下糖尿病足病需要及时转诊或会诊，与演讲中的观点相近。

　　此外，糖尿病患者的足部组我管理教育同样很重要。主要包括：

　　足部组我管理教育

　　1/ 每天检查双足，特别是足趾间，有时需要有经验的他人来帮助检查足；

　　2/ 定期洗脚，用干布擦干，尤其是擦干足趾间，洗脚时的水温要合适，低于37 °C；

　　3/ 不宜用热水袋、电热器等物品直接保暖足部；

　　4/ 避免赤足行走；

　　5/ 避免自行修剪胼胝（即老茧）或用化学制剂来处理胼胝或趾甲；

　　6/ 穿鞋前先检查鞋内有否异物或异常，不穿过紧的或毛边的袜子或鞋；

　　7/ 足部皮肤干燥可以使用油膏类护肤品；

　　8/ 每天换袜子，不穿高过膝盖的袜子；

　　9/ 水平地剪趾甲，由专业人员修除胼胝或过度角化的组织；

　　10/ 一旦有问题，及时找到专科医师或护士诊治。

　　Q1：英国的糖尿病足控制情况如何？

　　糖尿病足在传统上可能被患者以及医疗专业人士所忽视，但实际上这是一个很重要的问题——这一糖尿病的并发症给人们带来了巨大痛苦。同时，无论是溃疡还是截肢都将给人们带来很大的经济负担，在这一问题上NHS每年至少要花费10亿英镑。

　　Q2：截肢就是糖尿病足部护理出了问题？

　　目前没有确凿的证据能够证明这一点，不过确实有数据显示从患者因为足部问题去看医生到他第一次得到糖尿病足专家评估之间的时间间隔与足部溃疡的严重程度有直接联系，与溃疡的预后之间也存在联系。

　　研究发现，溃疡能否在3个月时痊愈、是否因此住院，是否因此截肢，这些结果均与获得专家评估的时间有关，换言之与医疗保健系统的构成有关。

　　Q3：我们是不是低估了患者的糖尿病足风险？

　　提到糖尿病的并发症，人们会想到糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变，还会学习如何处理这些并发症，但医生并没有受过糖尿病足管理的培训。当他们缺乏相应的处理训练，他们也没有寻求他人的帮助。

　　这一问题的关键在于对于不同原因、不同类型的糖尿病足部溃疡需要不同的管理，并且相应的处理方法还会随着病情的进展不断变化，这导致糖尿病足成为了一个非常复杂的问题。这让相关的临床研究也难以开展，让人无法对其产生专业上的兴趣，去寻找最佳的治疗方法。

　　不过，问题并不出在医疗专业人士身上，他们一旦发现问题就会想办法去解决。我们现在要做的就是为他们提供最佳的处理建议，也许只需要告诉他们遇到问题时应该给谁打电话就好。

　　Q4：新技术对糖尿病足的监测和治疗有帮助吗？

　　各种新技术对于糖尿病足的诊治当然有帮助，比如如何通过直接测量或集中监测来评估伤口，也有大量的临床研究正在进行之中。

　　不过，Jeffcoate教授认为最大的问题还是出在医疗保健系统中，他希望当他不幸出现糖尿病足溃疡时，能够被多学科的团队遵循NICE指南地照料，并且能在需要时获得血管外科、整形外科、微生物学家等其他专业人员的帮助。