糖尿病性骨质疏松怎么治？这6大要点你得知道！丨CDS2018

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2018-12-18 00:48:58医学界

　　讲者丨余学锋华中科技大学附属同济医院

　　整理丨玉酱

　　来源丨医学界内分泌频道

　　骨质疏松症是一种以低骨量和骨组织微结构破坏为特征，导致骨质脆性增加和易于骨折的全身性骨代谢疾病。骨质疏松症的诊断常采用DXA法测定骨矿密度（BMD），当BMD的T值≥-1.0为正常，-2.5＜T值＜-1.0为骨量减少，T值≥-2.5为骨质疏松。

　　糖尿病性骨质疏松症（DO）与一般的骨质疏松无本质性差别，是由糖尿病引起的骨量减少或骨组织的显微结构受损、骨脆性增加、易发生骨折的全身性代谢性疾病，属于代谢性骨病。近年来，随着对糖尿病认识的不断提升，人们对脂肪因子、肠道激素、氧化应激等因素对DO的作用也更加了解。新型抗骨质疏松药物对DO的治疗作用及安全性尚在观察中。CDS2018会议上，华中科技大学附属同济医院内分泌科主任余学锋教授就DO进行讲解。

　　糖尿病和肥胖增加骨折风险

　　糖尿病会显著增加骨折风险。研究显示，1型糖尿病（T1DM）骨折风险远高于2型糖尿病（T2DM）。

　　挪威曾在1986~1995年进行了一项前瞻性研究，对3.5万名居民随访9年，共观察到1643例髋骨骨折。研究显示T1DM和T2DM均会增加骨折事件，T1DM患者中的骨折更是数倍于T2DM。最主要原因是，T1DM对骨骼的影响不仅在于血糖，它同时属于一种自身免疫性疾病，会导致类似风湿性疾病的骨骼改变。新加坡一项对6.3万名华裔进行的前瞻性研究表明，糖尿病病程越长，骨折风险也会越大。还有研究显示，T2DM患者发生椎骨骨折的风险显著增加，且这个过程中，BMD并不是决定性因素。也有研究发现，T1DM中BMD有轻度降低，而T2DM中BMD则有轻度升高。按照BMD数值来看，T1DM患者骨折风险应是常人的1.42倍，T2DM中则降至0.77倍。然而实际情况却是，与无糖尿病者相比，T1DM和T2DM患者的髋关节骨折风险分别为6.94和1.4倍。这就说明，骨折可能与骨质量相关，仅考察BMD会低估骨折风险。

　　通常认为BMI升高会通过抑制骨转换、增加BMD来降低骨折风险。但是，有研究表明肥胖会增加骨折风险。然而现有证据仅能证实肥胖会增加女性的骨折风险，男性中却没有这一现象。不仅如此，肥胖男性的椎骨骨折风险还会略微降低。

　　骨质疏松的检测方法

　　DEXA

　　DEXA是骨质疏松检测的常用方法，但使用DEXA测量BMD存在以下问题：

　　骨松质的疏松化比骨皮质更早，DEXA难以及时发现；

　　容易受到其他因素干扰，如肥胖、椎间隙变窄、脊柱退行性病变、骨质增生、主动脉钙化等；

　　肥胖患者利用DEXA测得的BMD比实际数值要高，等等。

　　此外，DEXA测量股骨颈BMD预测股骨颈骨折是最有效的；DEXA测量腰椎BMD在预测绝经后女性脊椎骨折方面更有意义。

　　QCT

　　QCT可反映三维BMD，通常用于评估腰椎和股骨颈。QCT检测腰椎骨松质BMD可预测绝经后女性的腰椎骨折风险。外周QCT（pQCT）可用于评估外周骨（前臂或胫骨）的骨松质和骨皮质BMD。pQCT检测桡骨远端BMD可预测股骨颈骨折，但不能预测腰椎骨折。不过，QCT与pQCT检测辐射量要大于DEXA。

　　X线片

　　还有个简单易行的监测方法就是拍平片，拍胸腰椎X线片即可看出是否有骨质疏松和骨折。

　　DO的病理生理变化

　　糖尿病微血管病变

　　T2DM合并微血管病者，供血较差，表现为骨皮质多孔性。T1DM无微血管病者骨折风险增加3.6倍，有微血管病者骨折风险可增至17~41倍。糖尿病微血管病患者往往合并白内障、视网膜病变和神经病变，会增加跌倒及骨折风险。

　　糖基化终末产物（AGE）

　　AGE可抑制成骨细胞的功能，促进破骨活性；AGE与胶原的结合可使胶原降解下降，增加骨密度、抑制骨重构，导致骨强度下降，因而增加骨折风险。

　　胰岛素缺乏和胰岛素抵抗

　　胰岛素可促进骨合成，胰岛素缺乏和胰岛素抵抗则会减少骨合成与骨吸收。

　　血糖控制不良

　　血糖控制差者，骨折风险会明显增加。台湾地区一项回顾性研究对2万余名65岁以上老年人观察7年发现，血糖控制较差的老年人骨折风险显著高于血糖控制较好者。

　　糖毒性和脂毒性