@糖尿病患者：天凉了，流感疫苗打了吗？

　　作者 | 中山大学附属第八医院（深圳福田）

　　内分泌科 桑丹

　　来源 | 医学界内分泌频道

　　近期全国大部分地区气温急剧下降，就连广东地区也入秋成功。气温下降对于老年人，尤其是有慢性心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病或糖尿病的患者来说无疑是难熬的。天儿凉了，离流感也不远了。

　　一

　　糖尿病患者得流感后并发症风险更高

　　流感的发生具有明显的季节性——每年冬春季周而复始地循环流行。值得注意的是，低温是北方地区冬季流感发生和年度周期性强度的预测因子，而南方地区春季的流感活动与降雨量有关[1]。

　　流行性感冒（简称流感），是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染疾病。虽然大多数为自限性，但部分因出现肺炎等并发症可发展至重症流感，少数病情进展迅速，可因急性呼吸窘迫综合征和/或多器官功能衰竭而死亡。

　　重症病例高危人群

　　1）年龄<5岁的儿童（年龄<2岁更易发生严重并发症）；

　　2）年龄≥65岁的老人；

　　3）伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、代谢及分泌系统疾病（包括糖尿病）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、免疫功能抑制（包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下）；

　　4）肥胖者，体重指数（BMI）＞30kg/m2；

　　5）妊娠期妇女[1]。

　　我国 2011~2013 年的住院严重急性呼吸道感染病例哨点监测数据显示，重症流感病例中有 37%患者有慢性基础性疾病，其中心血管疾病占21.5%、 慢性阻塞性肺疾病占7.7%、糖尿病占7.4%[2]。韩国医院流感监测结果（2011~2012）表明，糖尿病患者得流感后出现严重并发症的风险是无糖尿病人群的3.63倍 [3]。

　　二

　　为什么糖尿病患者更易感染

　　高血糖会损伤白细胞的粘附、趋化，吞噬及杀伤功能，而感染时的应激状态又使患者交感神经系统兴奋及垂体肾上腺皮质功能增强，体内肾上腺皮质激素、儿茶酚胺类物质、胰升糖素等增多。这些激素促进糖异生，加速肝糖原分解，并使外周组织对胰岛素敏感性下降。

　　由于血糖的显著升高，加上患者本身对糖的利用减少，引起脂肪分解，酮体生成增加，使原有的代谢紊乱进一步加重，进而可能发展成酮症酸中毒等糖尿病急性并发症。糖尿病与感染两者互相影响，使患者病情进一步复杂化，最终形成恶性循环。

　　此外，糖尿病患者细胞和体液免疫功能缺陷，以及部分患者常合并营养不良和低蛋白血症，使B淋巴细胞产生免疫球蛋白量减少，免疫球蛋白和补体的过度糖基化反应也促进了糖尿病患者抗体免疫应答能力低下。

　　三

　　流感疫苗，糖尿病患者每年都要打

　　研究显示，老年糖尿病患者接种流感疫苗后，住院和死亡风险均降低，流感疫苗对住院的保护效果是23%，对全因死亡的保护效果是38%~56%[4]。因此，接种流感疫苗是预防流感的重要手段，可显著降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。

　　《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》指出：年龄 ≥ 6个月的糖尿病患者每年都要接种流感疫苗[5]。这是因为流感病毒变异快，容易突变形成另一种新类型的流感病毒，且多数种类的流感疫苗在接种2~4周后开始起保护作用，6~8个月后保护力度逐渐下降。

　　目前我国批准上市的流感疫苗有三价灭活疫苗和四价灭活疫苗，均有很好的安全性和有效性，因此不必担心因为接种疫苗而导致疾病感染。绝大多数人接种流感疫苗后没有不良反应，少数人可能会出现一些局部的不良反应，如局部红肿、硬结或接种后低热、头痛，通常症状较轻，24~48小时之后会自行消失。

　　打疫苗也有禁忌证：1）对疫苗中所含任何成分（包括辅料、甲醛、裂解剂及抗生素）过敏者；2）患伴或不伴发热症状的轻中度急性疾病者，建议症状消退后再接种；3）上次接种流感疫苗6周内出现格林巴利综合征者，不是禁忌证，但应特别注意[1]。

　　四

　　打肺炎疫苗，多一重保护

　　除了流感病毒外，肺炎链球菌的杀伤力也不容小觑。它是社区获得性肺炎的主要致病原，也是引起中耳炎、肺炎、脑膜炎和菌血症的主要病原菌。肺炎链球菌在人与人之间传播，感染它的危险性随年龄、基础疾病、 生活环境等不同而具有较大的差异[6]。

　　糖尿病患者血糖水平越高，肺炎链球菌感染危险越高，这也是肺炎链球菌感染进展为菌血症的一个独立危险因素。而肺炎链球菌性疾病同样有疫苗可以预防。有报道发现肺炎球菌多糖疫苗对4岁以上人群肺炎球菌性疾病的保护率平均为57％，而对糖尿病人群的保护率则高达84％[7-8]。

　　小贴士：我国目前使用的有肺炎球菌多糖疫苗（PPV）23和肺炎球菌多糖结合疫苗（PCV）13。PVC13适用于６周龄~15月龄婴幼儿；PPV23用于２岁以上，感染肺炎链球菌、患肺炎链球菌风险增加的人群[6]。

　　《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》指出，良好的血糖控制、加强自身卫生及必要的免疫接种一定程度上可有效预防严重感染的发生，建议所有2岁以上的糖尿病患者必须接种肺炎球菌多糖疫苗。65岁以上、曾经接种过疫苗且接种时间超过5年的患者需再接种一次。（值得注意的是：PPV23只需要接种一次，而复种的间隔时间至少5年）[5]。

　　提醒大家注意：

　　（1）对疫苗中任何成分过敏，都禁忌接种该疫苗；

　　（2）中度或重症的急性疾病，无论是否发热，接种疫苗应谨慎；

　　（3）怀孕3个月内的孕妇同样也不推荐接种。

　　常见的反应为接种部位疼痛、接种部位红肿等，或发热，但症状轻微且具有自限性[6]。

　　说了这么多，可千万别误以为打了疫苗就一劳永逸，病毒、细菌不会找上门了。多锻炼身体、增加户外活动时间、增强体质、平衡饮食、保持室内空气的流通同样在对抗病毒、细菌感染上有重要作用。

　　参考文献：

　　1. 中国疾病预防控制中心国家免疫规划技术工作组流感疫苗工作组. 中国流感疫苗预防接种技术指南（2018-2019）（完整版）.

　　2. Peng Z， Feng L， Carolyn GM， et al. Characterizing the epidemiology， virology， and clinical features of influenza in China's first severe acute respiratory infection sentinel surveillance system， February 2011-October 2013 [J]. (1471-2334 (Electronic)).

　　3. Hong KW， Cheong HJ， Choi WS， et al. Clinical courses and outcomes of hospitalized adult patients with seasonal influenza in Korea， 2011-2012： Hospital-based Influenza Morbidity & Mortality (HIMM) surveillance [J]. J Infect Chemother， 2014， 20(9-14).

　　4. Goeijenbier M， van Sloten TT， Slobbe L， et al. Benefits of flu vaccination for persons with diabetes mellitus： A review [J]. Vaccine， 2017， 35(38)： 5095-5101.

　　5. 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2017年版）

　　6. 中华预防医学会和中华预防医学会疫苗与免疫分会. 肺炎球菌性疾病免疫预防专家共识 （2017版）.

　　7. Butler JC， Breiman RF， Campbell JF， et al. Pneumococcal polysaccharide vaccine efficacy．An evaluation of current recommendations [J]．JAMA．1993．270(15)：1826-183 1．

　　8. 陶安阳，李蓉.糖尿病患者与流感及肺炎疫苗接种[J]. 糖尿病患者与流感及肺炎疫苗接种， 2015 (35) 2：117-120.