尿无力、尿潴留、尿失禁，幕后黑手竟然是糖尿病！

　　在一般人的印象里，糖尿病人都是多饮、多尿，似乎排不出小便、尿潴留、尿失禁这些症状应该是泌尿系统的问题，应该去看泌尿科医生！

　　你别说，这还真不一定……有可能还是糖尿病在捣鬼，比如今天要说的糖尿病神经源性膀胱。

　　一

　　糖尿病神经源性膀胱发病机制十分复杂

　　糖尿病神经源性膀胱（DNB）为糖尿病慢性并发症之一。据报道其在糖尿病患者中的发病率为27%～85%。我国2型糖尿病的糖尿病神经源性膀胱发病率高于1型糖尿病，约为60％，且女性多于男性。

　　1. 病因

　　DNB发病机制主要是长期高血糖导致的糖毒性、微血管病变以及氧化应激致使支配膀胱的交感、副交感神经出现神经膜细胞变性、节段性脱髓鞘和轴突变性等损害，引起神经传导障碍及膀胱功能障碍而发展为神经源性膀胱。

　　副交感神经受损时引起膀胱收缩力减弱，交感神经受损时增加排尿阻力导致排尿反射异常、膀胱功能障碍。

　　2. 临床表现

　　糖尿病神经源性膀胱临床分3种类型：

　　膀胱逼尿肌无力引起尿潴留，表现为下腹膨胀、有尿排不出，膀胱残余尿量可达数百毫升，很像前列腺肥大引起的排尿困难。

　　膀胱括约肌失控引起尿失禁，表现为尿急、尿频、小便淋漓不尽，与前列腺增生的早期症状或老年性尿失禁相似。

　　膀胱逼尿肌与括约肌不协调引起的排尿障碍，主要表现为排尿时间延长，排尿中断等。

　　二

　　糖尿病神经源性膀胱危害多！

　　1. 泌尿系感染：糖尿病神经源性膀胱出现的尿潴留、尿失禁，可明显增加泌尿系感染机会，出现尿道炎，膀胱炎、肾盂肾炎等，并造成患者生活的不便和痛苦，影响身心健康。

　　2. 梗阻性肾病和肾功能不全：长期尿潴留可因压力上传，输尿管扩、造成肾盂积水、肾实质受压和缺血，甚至坏死，导致梗阻性肾病和肾功能不全，引发或加重肾衰竭。

　　三

　　糖尿病神经源性膀胱早期诊断困难

　　DNB起病隐匿，多呈无症状性进展，目前缺乏统一的诊断标准，早期诊断困难。

　　早期主要表现为：膀胱感觉减退、排尿无力、膀胱容量及残余尿（BRU）增加；晚期可出现尿潴留、尿失禁、上尿路扩张及尿液反流，导致反复泌尿系感染甚至肾功能衰竭，因此对DNB早期诊断和早期治疗尤为重要！

　　临床上对于糖尿病患者伴有尿路感染，肾盂肾炎、尿失禁的患者都应注意及时检测评估膀胱功能以明确神经源性膀胱的诊断，常用的评估方法有——

　　1. 一般的实验室检查

　　肾功能、中段尿培养以了解患者的肾功能情况及有无尿路感染。

　　2. 超声检查

　　嘱咐患者尽可能排空膀胱后进行检查以了解残余尿量情况。

　　3. 尿流动力学检查

　　目前常用的项目有尿流率测定、膀胱压力容积测定、尿道压力分布测定、直肠内压力测定及尿道外括约肌及肛门外括约肌肌电图检查，以研究膀胱、尿道及括约肌在贮尿和排尿过程中的生理病理规律。

　　四

　　糖尿病神经源性膀胱的治疗

　　1. 基础治疗

　　积极、有效和长期控制血糖，使血糖水平尽可能达到正常或接近正常水平。同时积极防治泌尿系感染、保护和改善肾功能。

　　2. 改善微循环

　　抗血小板聚集药、血管扩张药等均可改善神经组织微血管缺血、缺氧状态，使支配膀胱的受损神经恢复。

　　已有大量临床研究应用山莨菪碱、前列腺素E、丁咯地尔、西洛他唑、胰激肽原酶等治疗DNB，均取得较好疗效。但这些药物不良反应较多，患者可出现头痛、低血压、出血、口干等，使用时注意观察，必要时减量或停药。

　　3. 修复受损神经

　　可给予维生素B12肌肉注射或甲钴胺口服，两周为一个疗程；神经节苷酯20～40mg，肌肉注射，每日一次；醛糖还原酶抑制剂150mg/日；肌醇6g/天，连服2～3个月；硫辛酸600 mg/d静滴或口服3～5周。

　　4. 5-羟色胺受体激动剂

　　该类药物可通过促使神经元释放乙酰胆碱（Ach），加快神经冲动在神经肌肉接头传递，促进膀胱平滑肌收缩，改善DNB症状。比如，莫沙比利可增强膀胱逼尿肌的收缩强度。

　　5. 解除膀胱出口梗阻

　　α-肾上腺素能受体阻滞剂可有效松弛膀胱颈、前列腺及后尿道平滑肌而不影响逼尿肌功能，迅速解除膀胱出口梗阻症状，提高膀胱顺应性。

　　但该药可引起直立性低血压、晕厥、心悸等，应注意药量及血压。

　　6. 药物治疗效差时，可手术治疗

　　如膀胱造瘘、尿道外括约肌切开术等。

　　7. 进行膀胱功能训练

　　如白天每 2～3 小时定时排尿；饮水 200～300mL 后，腹肌及会阴部肌肉行缓慢而有力的收缩和放松，10～20次/分钟，连续10分钟，每日进行数次；尿液排空后进行膀胱区按摩5分钟。

　　8. 物理疗法

　　可以尝试如无创治疗的经皮膀胱电刺、神经电刺激及有创治疗的间歇性清洁导尿（CIC）、留置导尿，还可尝试高压氧等。

　　最后，有两点需要注意：

　　1. DNB发病机制尚不完全清楚且复杂，因而临床治疗方法繁多。

　　总的来说原发病治疗是关键，理化联合治疗可能产生良好的效果。由于DNB起病隐匿，多呈无症状性进展，大多数患者在DNB早期无明显症状，早期诊断困难，因此错过了治疗的最佳时机，待出现症状时已到了DNB晚期，预后不佳。因而早期发现，早期治疗，适时干预是预防不良预后的重要手段。

　　2. 特别注意以泌尿系统症状作为突出表现的2型糖尿病患者，由于起病隐匿，缺乏口渴、多饮、多尿等典型症状，很容易被误诊为泌尿生殖系统疾病。所以，对发生于老年人的排尿无力、尿潴留、尿失禁及肾功能衰竭，除了要想到泌尿系感染、前列腺肥大、老年性尿失禁，慢性肾病等泌尿生殖疾病以外，还要注意排除糖尿病等内分泌疾病，尤其不要忘了检测血糖！