认识胰岛素的“新秀”们

　　一、速效人胰岛素类似物

　　目前临床应用的有两种：①Lispro(优泌乐)，它是将原来胰岛素B链上28位的脯氨酸与29位上的赖氨酸互换位置而得到的，由美国礼来公司生产。②Aspart(诺和锐)，它是将胰岛素B链上28位脯氨酸替换成天冬氨酸而成，由丹麦诺和诺得公司生产。

　　速效人胰岛素类似物的特点是：

　　1。起效快，皮下注射后15分钟起效，可以在进餐前即刻甚至餐后立即注射，不需提前半小时，大大提高了患者用药的依从性;

　　2。达峰快，注射后15分钟起效，30~60分钟达到药效高峰，恰好与餐后血糖高峰时间相匹配，因而控制餐后血糖的效果更好;

　　3。药效维持时间短，大约在3小时左右(2~4小时)，故发生低血糖(下一餐的餐前或夜间)的危险性较低。由于其药代动力学特点与进餐后人体内源性胰岛素分泌十分相似，故能够很好地控制当餐后血糖而且不容易发生低血糖。特别适合于胰岛素泵治疗。

　　二、 长效人胰岛素类似物

　　传统的中、长效胰岛素(如NPH、PZI等)都是混悬液，皮下注射后药物吸收不稳定而且会出现血药浓度峰值，很难提供相对平稳、接近生理的基础胰岛素水平。目前，由安万特公司生产、近期已在国内上市的长效基础胰岛素——来得时(Lantus，甘精胰岛素)很好地解决了上述问题，其结构变化是用甘氨酸代替A链21位的天冬酰胺，在B链30位的NH2端添加两个精氨酸。其特点是：皮下注射后1~2小时起效，药物吸收稳定，无明显的血药峰值出现，每日注射一次药效能够维持24小时，可以很好地模拟正常基础胰岛素的分泌，并且低血糖(特别是夜间低血糖)的发生率明显低于传统的中、长效胰岛素。

　　理想的胰岛素治疗方案应能最大程度地模拟人体生理状态下的胰岛素分泌，包括胰腺持续的基础量分泌和对糖负荷产生的快速释放，强化治疗方案就是基于上述原理而设计的。而基础胰岛素的补给恰恰是强化治疗的关键所在，这个问题长期以来一直没有得到很好地解决。传统的做法是：睡前皮下注射中效胰岛素(NPH)，三餐前半小时皮下注射短效胰岛素(R)。但由于NPH的作用存在峰值，与生理性基础胰岛素持续、稳定、小量的分泌不尽相同，而且作用时间不够长(不到24小时)，有时需要一日两次给药，更重要的是低血糖发生率高，因此，并不十分理想;R皮下注射半小时后才起效，药效高峰出现在注射后2~4个小时，同样不能提供接近生理性的餐时胰岛素分泌。令人振奋的是，速效胰岛素类似物的应用在模拟餐时胰岛素胰岛素分泌模式上取得了进展，长效胰岛素类似物的问世则在模拟全天基础胰岛素分泌方面取得了突破。与传统的强化治疗方案相比，利用“长效胰岛素类似物”配合餐前注射“超短效胰岛素”的强化治疗方案，更加符合胰岛素的生理性分泌，血糖控制更佳，低血糖更少，疗效堪与胰岛素泵治疗相媲美。由于可以在餐前即刻注射，增加了患者就餐的灵活性，因而患者的治疗依从性明显提高。另外，国外有些研究证实，睡前用长效胰岛素类似物(Lantus)代替中效胰岛素(NPH)与白天的口服降糖药的联合治疗，降糖效果更好更安全。

　　需要说明的是，人胰岛素类似物与天然人胰岛素不同，是一种异源多肽，可能致敏或产生抗体，因此，妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠的妇女、有过敏体质的糖尿病患者、对动物源性胰岛素呈现免疫抵抗者最好还是选择人胰岛素。

　　(实习编辑：黄熙琳)