勤查眼 慎防视网膜病变

　　据统计，目前全世界糖尿病患者约有1.5亿，发病率有逐年增高的趋势。我国目前糖尿病患者多达4000~5000万，且每年以几百万的数量递增。现在糖尿病已是我国的常见病、多发病，已成为继心脑血管病、肿瘤之后的第三大疑难顽症。

　　糖尿病患者不仅仅要关心血糖的高低，还应该重视血糖高了有可能引起各种各样的并发症，糖尿病主要可以引起肾脏、心脑血管、足等严重的病变，特别是对眼睛的损害最为常见。实际上很多人并不知道糖尿病眼病的问题，造成这种结果有几方面的原因，一是由于糖尿病眼病发病有一个过程，是糖尿病慢性并发症，早期并没有任何表现，病程长，发展缓慢，容易被忽略;再则，糖尿病患者以老年人居多，眼睛有一些轻微改变往往会以为是视力下降，是一种正常的衰退，不会把这种情况和糖尿病联系到一起;还有我国国民健康知识水平偏低，很多人缺乏相关知识，往往意识不到其相关性与严重性。由于眼部并发症和糖尿病本身有一些相似，待发现常常已是危害较大、治疗困难之时。所以，加大宣教力度，普及相关知识，提醒糖尿病患者注意，是十分必要的。

　　糖尿病性白内障

　　糖尿病眼病主要见于糖尿病性白内障和糖尿病性视网膜病变。随着糖尿病患者的增加，糖尿病性白内障发生率也逐渐增高。对于糖尿病性白内障，早期发现，早期治疗很有必要，并且，定期检查白内障发展的程度，一旦矫正视力过低或晶体混浊程度影响眼底的观察与治疗，应及时手术。糖尿病患者白内障尽早手术治疗的目的有三：一是去除混浊，增进视力;二是方便眼底疾病的检查和治疗;三是越早晶体硬度越软，血糖越易控制，其他糖尿病的并发症相对较轻，手术后并发症也相对要轻。糖尿病患者白内障术中、术后易发生出血感染等并发症，以往大家对此手术持谨慎态度，随着晶状体超声乳化术的应用，手术技术日臻完善，该手术是可行的、安全的。但术前控制血糖是糖尿病患者术前准备的重点，血糖控制不良不仅增加手术的难度和风险，术后炎症反应也比较重，容易出现虹膜粘连并加剧糖尿病视网膜病变的进展。我院控制的标准是空腹血糖≤8毫摩尔/升。当然因手术应激的存在和生活环境的改变，即使原本血糖水平控制平稳的患者仍可出现血糖较大波动，应密切观察，防止出现低血糖等严重并发症。只要掌握好手术指征，选择正确的手术方式，术前准备充分，手术技术娴熟，术后处理及时，对糖尿病患者白内障采用晶状体超声乳化并人工晶状体植入术即可获得满意的效果。

　　糖尿病性视网膜病变

　　糖尿病性视网膜病变是糖尿病常见的、严重的眼部并发症，以视网膜微血管损害为最显著的特征。在欧美各国四大致盲眼病中占第一位或第二位。糖尿病性视网膜病变的发生与糖尿病病程关系密切，其发生率随糖尿病病程加长而增高。据美国统计，糖尿病病程7年者50%的病例发生眼底改变;病程为17~25年者90%的病例有眼底改变。我国报告，糖尿病病程在5年以下者眼底改变为38%~39%;病程5~10年者糖尿病视网膜病变发生率为50%~56。7%;10年以上者发生率增高至69%~90%。眼底病变随病程加长而逐渐加重，增殖型随病程加长而增多。周边增殖性视网膜病变者5年内、视乳头周围增殖性视网膜病变者2~3年内，有50%失明。可见，糖尿病性视网膜病变在中国以及欧美等国家均是致盲的主要原因之一。而且，随着生活水平的提高，糖尿病患者寿命的延长，其发生率有逐渐增高的趋势。因此，对糖尿病性视网膜病变的早期发现与治疗也已成为各国眼科工作者防盲治盲的重要课题之一。糖尿病损害视网膜主要是由于血糖增高，小血管管壁增厚，渗透性增大，使小血管更易变形和渗漏。糖尿病视网膜病变的严重性和视力下降的程度与血糖控制情况以及患糖尿病时间的长短有关。患病时间长短尤为重要，一般患糖尿病至少10年后才出现糖尿病性视网膜病变。因此早期发现和预防是控制糖尿病性视网膜病变发展的有效措施。

　　糖尿病视网膜病变的发生发展是一个很长的临床过程。根据血糖水平、血糖控制情况、合并全身其它病变及个体差异等，其病情发展快慢各有不同。在视网膜病变初期，一般无眼部自觉症状，视力无影响。随着病情的发展，由于糖尿病使眼房水折射力升高，可以引起眼屈光的改变，如近视力、远视力的减退，提早出现老花，这种不同程度的视力障碍可以被患者所感受，也容易被患者所忽视。若黄斑区受到侵犯，可有视野中心暗影、中心视力下降、视物变形等。视网膜小血管破裂，少量出血进入玻璃体，患者可自觉眼前有黑影飘动。大量出血进入玻璃体及最为严重和棘手的增殖性视网膜病变导致视力严重损害，甚至增生膜牵拉导致视网膜脱离，都有造成失明的危险。

　　从眼部变化看，微血管瘤为糖尿病视网膜病变最早出现的改变，在检眼镜下观察呈现针尖大小的小红点，早期数量较少，多分布在黄斑周围或散在分布在视网膜后极部。以后随着糖尿病的发展而加重，临床上根据眼部的变化将其分为单纯型和增生型，共六期：

　　1。单纯型

　　Ⅰ期：有微动脉瘤或并有小出血点。Ⅱ期：有黄白色“硬性渗出”或并有出血斑。Ⅲ期：有白色“软性渗出”或并有出血斑。

　　2。增生型

　　Ⅳ期：眼底有新生血管或并有玻璃体出血。Ⅴ期：眼底有新生血管和纤维增生。Ⅵ期：眼底有新生血管和纤维增生，并发视网膜脱离。

　　糖尿病视网膜病变后期大的新生血管增生纤维粗大，可突入后部玻璃体，产生玻璃体后脱离。如果增生纤维收缩，牵拉新生血管破裂，则可产生视网膜前出血或玻璃体出血。反复玻璃体出血可掩盖眼底致看不清，视力严重减退。可见早期发现，早期治疗糖尿病性视网膜病变是很重要的。

　　一般刚得糖尿病的患者检查出眼底有病变的大约只有10%~20%，但是得病时间长了以后眼底病的发病率就会迅速增高，可以达到50%~70%，因此糖尿病患者的检查是非常重要的。如图正常眼底血管非常规整，分为四组血管，颜色比较深的部位叫做黄斑，黄斑区是我们看东西最敏锐的部分。另一张图中的血管很乱，新生血管结构很不规则，非常容易出血。早期发现糖尿病视网膜病变可进行眼底荧光造影，许多检眼镜下观察“正常”的眼底，造影时可发现有微血管瘤和毛细血管扩张。通过造影还可估价本病发展的严重程度。通常糖尿病视网膜病变Ⅲ期就应该接受治疗，因为这时就有了出血，因此患者一定要早就医、早检查，否则就会延误病情甚至有失明的危险。

　　早期的糖尿病视网膜病变治疗前提是必须先控制血糖，只有全身症状得到控制，本病才能得到较好的控制。在血糖控制较好的前提下，临床常采用改善微循环的药物，降低毛细血管通透性和基膜增厚，从而减少毛细血管荧光素渗漏。抑制血管病变和血栓形成，故而使视网膜出血、渗出和微血管瘤减少。非增殖期的患者可以采用保守治疗的方法即服用药物治疗，而到了增殖期一般采用眼底激光光凝治疗，有的则必须进行玻璃体视网膜手术。这些都要通过细致的眼科检查才能决定。

　　目前对于糖尿病性视网膜病变的治疗，一般来说，可分以下几个方面：

　　(1)控制血糖。糖尿病性视网膜病变的治疗，原则上应当首先将血糖控制到正常或接近正常水平。目前，不少学者认为，糖尿病患者的血糖和周身病情控制良好，对延缓糖尿病性视网膜病变的发展和减轻病情是有益的。

　　(2)药物治疗。西医对糖尿病性视网膜病变至今还缺乏针对性较好的药物治疗。多年来，虽然使用一些药物治疗糖尿病性视网膜病变，但效果不能肯定。中医对糖尿病性视网膜病变早期治疗有一定效果。

　　(3)激光治疗。一般分为部分视网膜激光治疗和全视网膜激光治疗两种方法。

　　(4)手术治疗。手术疗法主要用于治疗增殖性视网膜病变的并发症。如新生血管引起的玻璃体出血，视网膜玻璃体增殖条带引起的孔源性视网膜脱离和牵引性视网膜脱离等。

　　预防糖尿病性视网膜病变最有效的方法是控制糖尿病，维持血糖在正常水平。患者在诊断糖尿病后的5年内，每年应常规进行眼科检查，这样可早期发现视网膜病变并早期给予治疗，使视力得以保存。

　　从上述可以看出糖尿病患者眼科检查的重要意义，所以初次发现糖尿病后，应请眼科医生对眼睛进行全面的检查，包括视力、晶体、眼底等。患者要定期随访，如发现视力下降、晶体混浊、视网膜有病变时，应听从医生的诊疗意见，除积极治疗糖尿病外，及时处理眼部病变也极为重要。此外，定期的眼科检查，如眼底、眼底荧光造影检查也是判断糖尿病对全身脏器血管造成损害程度的重要依据。所以糖尿病患者要勤查眼。

　　(实习编辑：黄熙琳)