糖尿病 别让男人失去雄风

　　ED是男性勃起功能障碍的英文简称，指阴茎不能持续达到或维持充分的勃起，无法进行满意的性生活，常表现为勃起不坚、插入困难、阳痿早泻、性欲减退、性高潮及射精功能障碍。ED可按其程度分为轻、中、重三度，阳痿属于重度的ED。

　　糖尿病患者发生ED几率高

　　ED的患病率在某些群体特别高，衰老、高血压、心脏病和糖尿病患者发生ED的几率都非常高，特别是糖尿病患者，其ED的患病率为35%～75%，糖尿病男子自我评分的ED比非糖尿病男子高3倍以上，且发生ED的年龄比非糖尿病男子早10～15年。可见，糖尿病可引起ED，而ED也常常为糖尿病“报警”。患病5年以上的1型糖尿病患者一半可致ED。

　　早在15世纪，人们认为ED是魔鬼附体，18世纪认为是手淫所致，19世纪初认为ED都是心理性疾病，20世纪50年代后又认为是行为性疾病，直到70年代后才逐渐认识到其器质性的病因。人们认识到心理因素固然可以引起ED，但对大多数男性来说，ED与许多疾病(高血压，糖尿病，心血管疾病)、药物、外伤及手术等有关。

　　在2007年5月召开的第一届全国性腺内分泌学术会议上，解放军总医院内分泌科主任医师李江源教授指出，糖尿病患者ED的患病率为35%～75%，在所有的ED患者中，由糖尿病导致的占1/3还要多，而糖尿病发生ED的年龄比非糖尿病患者要早10～15年。

　　中华医学会内分泌分会常委、性腺学组组长，解放军总医院内分泌科主任医师母义明教授介绍说，国内42家医院内分泌门诊曾对6193例男性2型糖尿病患者进行调查研究，发现2型糖尿病患者中ED是常见的合并症，ED发生的严重程度以及患病率与患糖尿病年龄、病程长短、血糖控制情况等因素明显有关。病程长于10年的患者重度ED的比例为22%，病程不足2年的患者ED的患病率仅为4。69%。1型糖尿病患ED的比率更高，患病5年以上的1型糖尿病患者一半可致ED。

　　母义明说，阴茎由3条长形海绵体组成，包括位于背侧的2个阴茎海绵体和位于腹侧的1个尿道海绵体。阴茎海绵体是勃起组织，特别是海绵体窦和动脉壁的平滑肌。包绕阴茎的组织由表及里依次为皮肤、阴茎浅筋膜、阴茎深筋膜和白膜。在阴茎勃起时，这些筋膜延长及增加周径，并形成一个直的勃起，保持高度的坚硬度与中轴力量;而在阴茎疲软时，这些筋膜层又变得柔软。

　　正常情况下，首先是由大脑将性刺激信号传递至神经血管系统，使阴茎海绵体内的平滑肌松弛，小动脉扩张，海绵体血流和压力急剧增加，同时，多层次的筋膜排列可使一层筋膜在另一层上滑动，在阴茎勃起时阻止静脉血液外流，从而导致勃起组织充分充血膨胀。

　　阴茎勃起是由于生殖器官局部感觉刺激(反射性勃起)和大脑接受或生成的心理刺激(心理性勃起)所引起的。

　　心理性勃起是听、嗅、视、味、触觉或思维想像等刺激兴奋大脑皮质中枢，并通过脊髓胸腰段勃起中枢由交感神经传出，也可通过脊髓骶段勃起中枢由副交感神经传出，支配勃起组织。反射性勃起则来自生殖器的外感受器刺激及来自内脏器官(包括直肠和膀胱)的内感觉器刺激，通过阴部神经传入，经骶部副交感神经传出支配勃起组织。心理性刺激和反射性刺激常协同作用，但也可各自独立作用。从另一方面，心理性刺激可抑制及阻碍反射性勃起。

　　因此，阴茎勃起是一个复杂的神经血管反应，它除了需要男性生殖器官和心理状态的正常外，还有赖于下丘脑-垂体-性腺轴系内分泌系统和神经、血管系统的完整性。

　　糖尿病患者ED多属器质性病变

　　母义明指出，在临床上，有不少糖尿病患者由于ED到医院就诊，继而发现患了糖尿病。因为糖尿病患者在高血糖、高血压及血脂紊乱等情况下容易发生神经和血管病变，会损害勃起功能。另一方面，糖尿病患者往往因为疾病产生焦虑、抑郁等不良情绪，心理原因也会导致ED。虽然糖尿病患者有可能发生心理性ED，但大多数患者还属器质性的ED。

　　阴茎的自主神经病变对糖尿病ED的病理生理学起着主要的作用。糖尿病患者血中糖分太高，会引起其神经纤维上一些糖类物质(例如多元醇等)沉积，使神经纤维变性、肿胀，还会造成一些神经末梢释放的神经介质减少，从而引起神经内膜血流减少和神经传导速度降低，阻碍阴茎勃起。

　　血管病无论是大血管病或小血管病都是糖尿病合并症和病死率的主要原因。血中糖分太多，必然会造成血管内膜细胞代谢异常和破损，于是酿成血管壁的脂质沉积、血栓形成、钙化以及血管内壁的变性，最终造成血管腔的缩小和狭窄，这样势必影响血管内的血流量。当供应阴茎的血液流量显著减少，阴茎是无法良好地完成勃起任务的。

　　母义明说，动脉粥样硬化性血管病是导致器质性ED最常见的原因。在患有临床意义的外周血管病的男子中，40%～50%患有ED，其中80%是器质性ED。当动脉粥样硬化阻塞供应阴茎动脉管腔的50%以上时就会发生ED，40%～45%的动脉粥样硬化性糖尿病ED患者的阴茎海绵体超微结构异常，如平滑肌细胞数量减少。此外，海绵体静脉闭合不全在全部器质性ED患者中的发病率可高达86%，原因可能是小梁平滑肌弹力纤维结构成分发生了改变。

　　雄激素对男性生殖道和第二性征的生长和发育有重要作用，对性欲和性行为的影响也是肯定的。目前，已发现骶副交感神经核、下丘脑和边缘系统存在雄激素受体，说明雄激素可能通过这些中枢参与了勃起过程的调节。除了性腺功能减退外，甲状腺、垂体和肾上腺疾病以及高泌乳素血症均可导致ED。

　　母义明说，ED的诊断不一定需要复杂的检查，只需填写一份症状量表，根据患者和配偶的自我报告即可做出诊断。最简单和被普遍接受的量表是勃起功能国际问卷-5(IIEF-5)。该问卷的5个问题和评分如下：

　　当你试图性交时，有多少次感到满足?

　　0分：没有性交意图

　　1分：几乎没有

　　2分：少数(少于半数)

　　3分：半数左右

　　4分：多数(多于半数)

　　5分：几乎总是

　　你对获得和维持勃起有多大信心?

　　0分：没有性活动

　　1分：非常低

　　2分：低

　　3分：中等

　　4分：高

　　5分：非常高

　　当有性刺激时，有多少次能获得硬度足以插入阴道的勃起?

　　0分：没有性交意图

　　1分：几乎没有

　　2分：少数(少于半数)

　　3分：半数左右

　　4分：多数(多于半数)

　　5分：几乎总是

　　当性交插入后，有多少次能维持勃起?

　　1分：几乎没有

　　2分：少数(少于半数)

　　3分：半数左右

　　4分：多数(多于半数)

　　5分：几乎总是

　　当性交时，维持勃起至行脚完毕有多大困难?

　　1分：极度困难

　　2分：非常困难

　　3分：困难

　　4分：稍有困难

　　5分：没有困难

　　评分：总分5～7分为重度ED，8～11分为中度ED，12～21分为轻度ED，大于等于22分为无ED。

　　三线疗法治糖尿病

　　母义明说，治疗糖尿病ED首先需要患者控制好血糖，合理饮食、适当运动、少酒戒烟、保持心态平衡，改善伴发的高血压、高血脂、肥胖等。

　　针对糖尿病ED的一线治疗主要有口服药、心理咨询及真空助勃起装置。口服药包括口服促勃起药如西地那非(伟哥)、伐地那非、阿朴吗啡和酚妥拉明等，其中最为有效的是西地那非。西地那非对包括糖尿病在内的不同病因引起的ED均有效。

　　西地那非副作用较少，少数患者服用后会出现面部潮红、头痛、消化不良、鼻充血和腹泻等。一般来说，大多数患者需要服用100毫克，每次性生活前约1小时服用，每日最多服用1次。年龄在65岁以上、有肝肾功能不全或接受红霉素、西米替丁治疗的患者宜用25毫克。服用利托那韦(HIV蛋白酶抑制制剂)的患者，每48小时内服用西地那非的剂量最多不超过25毫克。

　　此外，西地那非不能与硝酸酯类药物合用，否则会造成明显的血压下降。由于糖尿病常同时伴有高血压和冠心病，因此，在服用此类药物时，患者需要注意与性活动相关的心血管风险。有出血性疾病、消化性溃疡、遗传性色素视网膜炎、阴茎解剖畸形和患有易引起阴茎异常勃起疾病的患者应慎用。在性活动开始时如出现心绞痛、头晕、恶心等症状，需终止性活动。

　　母义明介绍说，很多药物都可影响性功能，但每一种药物的不同剂量对性功能的影响不同，不同人或同一人在不同时间对药物的反应也不相同，因此患者应在有经验的医生的指导下合理选用药物。

　　糖尿病ED患者在发病过程中有一部分是因为心理因素的影响，许多患者往往因为偶尔一次的性生活失败产生巨大的心理压力，久而久之，形成一个恶性循环圈。因此，ED患者要进行心理治疗。

　　心理治疗需要夫妻双方的配合，糖尿病ED患者首先要明确，多数ED是可以改善或治愈的，所以应主动进行心理调节。夫妻之间应克服悲观情绪，树立战胜疾病的信心，消除焦虑、紧张造成的精神负担。同时，还需加强对自体性功能及其影响因素的认识，了解心因性ED的发病原因，缺乏自信心、害怕失败、过分地看重自己或配偶的性反应能力，都会降低阴茎勃起的兴奋性。夫妻双方在性生活之前还可加强性生活前的准备工作，多进行性前爱抚、刺激等。

　　母义明说，患者在一线疗法效果不好，或患者有不能耐受的不良反应时，可采取二线疗法。二线治疗主要是由专科医师进行阴茎海绵体注射(前列腺素E等)。

　　海绵体内自我注射血管活性药物是近10年来治疗ED所取得的最重要的进展之一，最早使用的血管活性药物有盐酸罂粟碱、酚苄明和前列地尔。海绵体内自我注射血管活性药物对动脉血流和海绵体静脉闭合功能正常的糖尿病ED患者有很好的疗效，但对静脉闭合功能不全的糖尿病ED患者疗效较差。这种治疗方法最常见的不良反应是阴茎海绵体内形成无痛性纤维化结节，有时可引起阴茎弯曲，严重的还可引起全身性不良反应，如血管迷走神经发作和晕厥。纤维化结节的发生与注射次数和注射疗程有关，而血管迷走神经发作和晕厥可能与低血压有关。

　　三线疗法包括阴茎假体植入和动脉搭桥、静脉结扎术，但这些方法具有高度侵袭性，且容易发生多种合并症，随着药物和其他无创、微创疗法对ED治疗取得了较好的效果，目前，外科手术治疗已经较少应用。

（责任编辑：刘振龙）