外科手术治糖尿病需严格掌握适应证

　　中华医学会糖尿病分会肥胖与糖尿病学组、中华医学会外科学分会内分泌外科学组在沪首次就新出炉的《手术治疗糖尿病专家共识》进行解读。与会专家强调，虽然减重手术突破了糖尿病传统治疗观念的局限，为许多糖尿病患者带来了新希望，但是内科治疗仍然是糖尿病治疗的基础，并且贯穿于整个糖尿病治疗的始终。眼下的当务之急是，规范减重手术，切忌被滥用。

　　意外发现让患者受益

　　“外科胃肠手术治疗糖尿病，是减重手术中的一个意外发现。”中华医学会外科学分会内分泌外科学组副组长、长海医院郑成竹教授介绍说，糖尿病通常与肥胖结伴而行。有统计显示，约90%的2型糖尿病患者肥胖或体重超标。于是，欧美等国率先开展了手术减肥的探索，发现治疗肥胖症的外科胃肠手术，对患者并存的2型糖尿病有明显的治疗和改善作用。而临床资料也进一步显示，患者术后早期体重减轻不明显时，血糖水平却已趋于正常。2000年4月国内第一例腹腔镜胃减容术在二军大长海医院获得成功。

　　据美国公布的一项至今为止最大规模的糖尿病外科治疗荟萃研究结果显示：对16944名患者进行了分析，结果显示，77%的患者在经过胃肠手术后，糖尿病得到完全或部分缓解，即在无药物治疗或药量减少的情况下，血糖各指标维持在正常范围内，或术前的糖尿病并发症减少或消失。

　　并非所有患者都适合

　　“减重手术并不能让所有的糖尿病患者从中受益。”中华医学会糖尿病分会肥胖与糖尿病学组组长邹大进教授介绍说，我国糖尿病患者有90%以上为2型糖尿病，其中有1/4的病人因胰岛素抵抗等诸多因素无法有效地控制血糖，对于这部分难治性的糖尿病患者，减重手术无疑弥补了目前内科治疗中的不足。“但是，现有的证据还不足以让我们相信，减重手术可根治糖尿病。”

　　邹大进教授介绍说，目前确实认为，通过外科手术切除部分胃或肠，减少了食物的摄入与吸收，从而减少能量的摄取与糖代谢负荷;而胃肠道重建后改变了肠-胰岛素轴激素的分泌，从而改善了糖代谢。现有的研究表明，减重手术可让伴有肥胖症的糖尿病患者5年内心血管意外事件发生率由非手术前的25%下降至7%-8%。

　　基于此，今年3月，国际糖尿病联合会在第二届国际2型糖尿病介入治疗大会上发布立场声明，首次明确表示：减重手术应考虑较早用于适合患者，以预防糖尿病严重并发症的发生。

　　手术治疗不可滥用

　　新治疗理念被广泛认可，我国作为全球第一糖尿病大国，开展减重手术的医院多了起来，大有进入手术治疗糖尿病的“井喷”时期。由此带来的问题也开始显现。

　　在糖尿病门诊中，内科医生发现被公认为减重手术禁忌症的1型糖尿病患者也被拉上了手术台;而外科医生发现了一个怪现象，减重手术患者的疗效“今不如昔”，一些病人术后半年血糖再次窜了上去。“没有严格掌握手术适应症来精选病人，没有严格按规范进行手术。”内外科医生给出了相同的诊断书。

　　据介绍，根据临床经验，为尽可能减少术后并发症的发生率，中华医学会外科学会下属的内分泌外科学组、胃肠外科学组、外科手术学学组以及腹腔镜与内镜外科学组共同参与制定了《手术治疗糖尿病共识》，并由中华医学会糖尿病学分会和外科学分会联合在《中国实用外科杂志》5月刊及《中华糖尿病杂志》6月刊上发表。

　　“严格掌握手术适应征，是实现手术预期目标的根本保证。”郑成竹介绍说，“共识”明确六种手术治疗2型糖尿病亚裔人群患者的适应症，其中包括：体质指数(BMI)≤35;BMI在30-35，生活方式和药物治疗难以控制血糖或并发症，尤其是具有心血管风险;BMI为28-29.9并有向心性肥胖(女性腰围大于85厘米，男性超过90厘米)，且至少符合两条代谢综合征标准(高甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇水平、高血压);患者年龄在60岁以下等。

　　与会专家表示，手术治疗肥胖糖尿病不可能完全替代传统内科治疗方案，而手术也并非一劳永逸。“共识”中强调患者术后需接受手术医生、内科医生及营养师的终身随访。其中饮食指导是保证手术治疗效果、避免术后远期并发症、改善病人术后各种不适的至关重要的一环。

　　据了解，患者术后需在医生的帮助下，逐步形成新的饮食习惯，如缓慢进食，每餐进食时间保持在20-30分钟，同时要细嚼慢咽，避免过于坚硬或大块的食物。此外，还要根据不同的术式补充矿物质，并要保证每天足量的液体摄入，且避免碳酸饮料。

（责任编辑：张蓝飞）