糖尿病性肾病应该由谁来治疗？

　　糖尿病肾病治疗的关键在于在其可逆期进行治疗和干预。在Ⅰ、Ⅱ期治疗的主要目的是降低高滤过状态，纠正变化的肾血流动力学，在Ⅲ期的治疗目的是逆转白蛋白尿及延缓向临床蛋白尿期的进展速度.对已有明显肾病的患者应尽可能的减慢肾小球滤过率的下降和血肌酐上升的速度,以减慢肾脏损害的速度。

　　早期和临床蛋白尿期的治疗代谢控制: 严格控制血糖在正常水平或接近正常水平,纠正代谢紊乱可预防糖尿病肾病及逆转早期肾病.在临床蛋白尿期或肾功能不全期,严格的代谢控制也有利于减慢肾功能的损害.美国的1441例1型糖尿病人的DCCT的前瞻性研究证明,严格的控制血糖接近正常水平可以有效地延缓肾病的发生,英国对2型糖尿病的UKPDS研究也证实这一点.

　　饮食治疗：无论早期和晚期，糖尿病肾病的主要饮食药理是限制蛋白质的摄入，每日入量限制在0.6%-0.8%g/kg(占总热量的10%以下)，对有临床蛋白尿的患者，限制蛋白摄入2-5年，尿蛋白排出显着减少，肾小球滤过率下降的速率减慢，在肾病早期，蛋白质限制摄入可使高滤过率下降。蛋白质可选用鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等含低胆固醇及多种必需氨基酸和高生物价蛋白，多用植物油，避免使用动物性的饱和脂肪酸。伴浮肿和高血压者应限制钠盐。

　　药物治疗ACE抑制剂(ACEI) 即血管紧张素转换酶的抑制剂如卡托普剂(Captopril)、福辛普利等，近十几年来已被证实不仅是有良好的治疗高血压的作用，而且还能使糖尿病肾病患者的蛋白尿排出量减少，保护肾脏功能是目前应用最广泛的首选药物。ACEI对糖尿病肾病的良好作用主要表现在 ①ACEI可降低尿白蛋白排出率，延缓或阻止向临床蛋白尿期进展;②对已出现明显临床蛋白尿的患者，长期应用ACEI可使尿蛋白减少，明显延缓和减轻肾功能恶化的速度。③对于血肌酐已开始升高和轻度肾功能不全的糖尿病肾病患者，使用ACEI也可延缓肾功能恶化的程度和速度，降低透析和肾移植的死亡率。ACEI在糖尿病肾病的各个阶段均有使用价值。由北美30个糖尿病中心的一项研究结果证实，卡托普剂可使1型糖尿病肾病进展为终末期肾病的危险性降低50.5%。

　　ACEI类药物可以阻止肾内血管紧张素的生成，使出球动脉扩张，降低肾小球毛细血管内压，使肾血流量增加;ACEI可维持肾小球基膜的完整性，改善其屏障功能，降低其通透性;ACEI控制血管紧张素的生成，从而减轻其对细胞生长的刺激，阻止系膜细胞增生和肾小球的肥大;ACEI能增加肾病中已降低的细胞膜Na+-K+-ATP酶活力，降低肾病中已增高的红细胞钠，从而减轻红细胞的变形和变性。

　　ACEI如福辛普利不仅能减少蛋白尿，还能有效地减少低密度脂蛋白、血清总胆固醇;缓解心功能不全及呼吸困难。

　　氨基胍类 氨基胍与糖基化蛋白形成一种稳定的物质，减少糖基化终末产物(AGEs)的形成，从而阻滞ACGs在血管壁上的积聚，缓解肾小球基膜增厚，因而可以减少蛋白尿排出，氨基胍类可以通过多种机制延缓糖尿病肾病的发生和发展。

　　醛糖还原酶抑制剂(ARI) 醛糖还原酶抑制剂Sorbinil和Statil能阻滞肾皮质山梨醇的积聚，减轻蛋白尿，已受到临床医生的重视。

　　山道抑素(Sandostatin)是人工合成的生长抑素类似物，在糖尿病肾病早期可使肾脏体积缩少，血浆类胰岛素生长因子水平下降，肾小球滤过率减少。

　　钙离子拮抗剂 近年的临床研究证明，钙离子拮抗剂硝苯地平和尼卡地平能减少1型和2型糖尿病患者的蛋白尿，延缓肾小球硬化进程。除此之外，钙离子拮抗剂还有降压、降低肾小球自由基的作用。

　　洛伐他丁(lovastatin，美降脂)是HMG-CoA还原酶控制剂，用于治疗伴有高血脂的糖尿病肾病，不仅有降脂的作用，还能减少蛋白尿排出，保护肾脏，减轻肾小球硬化症的严惩程度。

　　抗血小板药物 抗血小板药物已用于慢性肾炎等肾病的治疗，并有一定的疗效。抗血小板药物Triflusal治疗9例血压正常的1型糖尿病患者，使尿蛋白排量显着减少，其机制可能是抑制肾脏血栓素合成扩展出球小动脉，使肾小球毛细血管内压降低，从而减少蛋白尿。双密达莫(潘生丁)治疗早期微量白蛋白尿，临床蛋白尿甚至是晚期的糖尿病肾病，均取得一定疗效。

　　其它药物如氨酰心安，胰性蛋白酶及血管扩张剂前列腺素E1，对保护肾脏减少蛋白尿均有一定的疗效。

　　中药大黄 可以使糖尿病肾病动物尿蛋白的排泄量减少，血清尿素氮及肌酐升高的速度减慢，有一定的肾脏保护作用。

（实习编辑：乌英）