老年人糖尿病特点及治疗原则

　　中国糖尿病防治指南将老年糖尿病患者定义为年龄>60岁（西方>65岁）的糖尿病患者，包括60岁前及60岁以后被诊断为糖尿病者。

　　对于老年糖尿病患者，在了解其特点的基础上应给予个体化治疗，以改善患者预后。老年人应保持健康生活方式、加强预防，40岁以上人群应每年检测血糖，必要时通过口服葡萄糖耐量试验（OGTT）进行糖尿病筛查，尽早诊断。

　　老年糖尿病发病特点及临床表现

　　老年糖尿病发病率高且多为2型糖尿病

　　流行病学资料显示，随着年龄增长2型糖尿病患病率升高。国外报告，在65岁以上人群中，2型糖尿病和糖耐量受损（IGT）者占10%～20%。1996年国内调查显示，60岁以上人群2型糖尿病患病率为10.1%，IGT患病率为12.1%。2002年全国大城市调查显示，北京60岁以上人群2型糖尿病患病率为15%。

　　老年人糖尿病患病率的总体趋势为：发达国家高于发展中国家，我国北方高于南方、东部高于西部、城市高于农村，但无显著性别差异。

　　老年糖尿病起病缓慢，诊断时多无症状

　　“三多一少”即多饮、多食、多尿及体重减少是糖尿病的典型临床表现。老年糖尿病患者常无典型症状，往往在常规体检或因其他疾病检测血糖或尿糖时才被发现。其主要原因是：①老年人口渴中枢敏感性较年轻人低，不易出现口渴多饮；②老年人常伴有肾动脉硬化、肾小球滤过率降低，致使老年人肾糖阈较年轻人高，血糖轻度增高时不出现明显的多饮、多尿症状。一般认为，老年人空腹血糖超过12~13mmol/L时才会出现多尿，故尿糖检查仅供参考。

　　老年人负荷后高血糖的比例明显高于成年人，单纯测定空腹血糖可使部分糖尿病患者漏诊，故建议同时进行空腹血糖检测和OGTT试验。

　　老年糖尿病症状为非特异性

　　老年糖尿病患者常有疲乏、无力、轻度口渴、尿频、多汗、皮肤瘙痒、阳痿等非特异性症状，若临床上出现2种以上症状，应检测血糖以尽早了解糖代谢情况。

　　偶有特殊表现

　　老年糖尿病患者有时伴有特殊表现，如肩关节疼痛、肌痛、精神心理改变、足部皮肤大疱、肾乳头坏死或恶性外耳炎，少数患者表现为低体温、多汗、恶液质、肌萎缩、认知功能减退等。

　　少数以并发症为首发表现

　　部分老年糖尿病患者以慢性并发症（如心脑血管事件等）为首发表现，病程隐匿。在老年人死因中，心脑血管并发症居第6位，80%的老年糖尿病患者死于心血管并发症，周围神经和自主神经病变发生率随着年龄增长而升高，白内障、视网膜病变和青光眼明显多于年轻患者。

　　以急性并发症为首发表现的老年糖尿病患者，多表现为糖尿病高渗状态甚至昏迷，死亡率高达15%～20%。

　　老年糖尿病常伴多代谢异常

　　老年糖尿病患者常伴有多代谢异常，主要包括肥胖、高血压、高甘油三酯血症、高低密度脂蛋白胆固醇血症和低高密度脂蛋白胆固醇血症。由此可见，老年糖尿病患者大血管并发症（如冠状动脉粥样硬化）危险显著升高。

　　老年糖尿病患者治疗依从性及耐受性差

　　由于记忆和认知能力下降、行动不便、体力不支或经济条件受限等，老年糖尿病患者对治疗依从性差。

　　老年人具有以下特点：自主神经系统功能受损，交感神经、升血糖激素代偿机制缺陷，营养不良或进食不规律，认知功能障碍，饮酒，肝糖原储备不足，常服用多种药物（影响降糖药物代谢），伴肝肾功能衰退等。上述特点决定了老年糖尿病患者对治疗的耐受性较差，更易发生低血糖，尤其是严重低血糖。

　　老年糖尿病治疗原则及注意事项

　　放宽血糖控制目标，避免发生低血糖

　　美国糖尿病学会糖尿病治疗共识指出，对于特殊人群（如老年人）的治疗须个体化，在不增加低血糖风险的情况下，尽量更好地控制血糖。中国糖尿病指南提出，老年糖尿病患者血糖控制目标应适当放宽，空腹血糖＜7.8mmol/L，餐后2h血糖＜11.1mmol/L即可。

　　总体原则是，老年糖尿病患者血糖的控制标准应适当放宽，如果患者频发低血糖、病情不稳定或长期卧床，还应修改标准，放宽尺度。

　　老年糖尿病饮食治疗考虑老年人特点

　　老年糖尿病患者饮食治疗的原则和方法与一般糖尿病患者相同，但老年人具有以下特点，须注意：①基础代谢率低，活动量及热量消耗相对减少，尤其对于肥胖患者，更应限制热量摄入。②消化吸收能力差，选择食物应清淡易消化，富含高质量蛋白质（如牛奶、鸡蛋等）。③通常合并其他疾病（如肾病、高血脂、高血压等），须同时兼顾上述疾病的饮食要求。④部分患者存在营养不良，应适当增加热量摄入，纠正营养不良。

　　运动干预也是治疗的基础

　　老年糖尿病患者外出时应携带糖尿病保健卡，以便发生意外时得到帮助；外出活动时要随身携带含糖食品或饮料，同时告诉家人活动的时间和地点；夏天运动要注意多饮水，预防运动中发生低血糖。

　　老年人运动系统功能减退，在运动时易造成损伤，因此，在开始运动前应做好充分的准备活动。适合老年人的运动疗法有快步走、慢跑和太极拳等。患者可根据自身情况任选1～2项，其中步行是国内、外最常用的运动方法。每餐后半小时至1小时内开始散步，持续30分钟，是糖尿病患者的运动良方，尤其适合老年患者，可作为首选方法。老年人以3公里/小时的速度散步1.5～2小时，物质代谢率可提高50%，糖代谢也随之改善。同时切记，一定量力而行。

　　如患者存在下列情况，即较严重的并发症（糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变有出血或视网膜剥离风险等），严重或未控制的高血压，冠心病不稳定期，严重的糖尿病周围神经病变，下肢血液循环障碍，血糖波动较大、病情不稳定，应避免剧烈运动，宜选择一些以锻炼柔韧性和较舒缓的运动项目，保证运动安全。

　　老年糖尿病患者慎重选择降糖药

　　老年人糖尿病多属2型糖尿病，在饮食和运动治疗不能使患者血糖达标时，可应用口服降糖药，但须注意以下几点。

　　考虑药物安全性避免首选作用强且持续时间长的降糖药（如格列本脲等），以免发生低血糖。小规模研究证实，新一代胰岛素促泌剂（如格列美脲）或原有药物的改良剂型（如格列吡嗪控释片、格列齐特缓释片）对老年糖尿病患者亦较安全，由于药物半衰期较长，可1次/日服药，提高了患者依从性。

　　有心脏病或心脏病风险较大的老年糖尿病患者，应避免使用胰岛素增敏剂（如罗格列酮）。而使用速效赖脯胰岛素、门冬胰岛素或长效甘精胰岛素类似物，低血糖发生率低，更适合老年人。LAPTOP(甘精胰岛素+格列美脲+二甲双胍与预混胰岛素治疗比较研究)老年亚组研究结果显示，与重组人预混胰岛素组相比，甘精胰岛素组糖化血红蛋白（HbA1c）下降较显著，严重夜间低血糖发生率较低。

　　注意老年人肝肾功能如患者肝肾功能严重受损，应首选不经肝或肾脏代谢的口服降糖药或胰岛素治疗。基于考科兰（Cochrane）等多项权威荟萃分析结果，美国糖尿病学会/欧洲糖尿病研究学会（ADA/EASD）糖尿病治疗专家共识并未提出老年人为应用二甲双胍的禁忌人群。若患者肝肾功能无明显受损，以胰岛素抵抗为主，使用时应定期检测血乳酸水平。

　　治疗合并症和并发症老年糖尿病患者在控制血糖的同时应进行降压和调脂治疗，提倡小剂量阿司匹林抗栓，同时治疗合并的心脑血管、神经、肾脏和视网膜病变，提高生活质量，延长寿命。北京大学第一医院内分泌科马晓伟

（实习编辑：李贺）