手术治疗糖尿病的争议

　　“手术是一个科学问题，能否实施这一手术，需要糖尿病专家、外科专家来共同回答。”现在的问题是：针对这一手术，内外科还严重缺乏构建在实际调查基础上的、实质意义上的对话。

　　相对于中国近5000万糖尿病患者，1100例接受手术治疗的病人简直如同九牛之一毛。这项手术登陆中国已有4年之久，是什么原因阻碍了它的开展，以至于迄今它还停留在如此有限的范围内?

　　来自内分泌界的质疑

　　“外科减肥手术有严格适应证，并不是任何人都适合做。”针对“外科手术治疗糖尿病”这一“新生事物”，在接受本刊采访时，来自上海长海医院内分泌科的邹大进教授首先发难，“适合接受手术的患者，第一要年轻，第二必须是非常肥胖的患者，第三必须是药物治疗无效的。现在这个手术技术仍不成熟，而国内的个别媒体有炒作的嫌疑。”

　　北京协和医院内分泌科的向红丁教授则明确表示：“这个手术主要适用于重度肥胖、胰岛素抵抗也很严重的患者。肥胖和糖尿病的关系特别密切，如果糖尿病已经非常严重，并且其他治疗措施又没有什么效果，这样的病人才可以做这种手术。对于大多数糖尿病患者来说，是不适合做这种手术的，也没有必要。不要认为糖尿病患者做手术肯定就能好。”

　　北京同仁医院内分泌科的杨金奎教授从糖尿病发病机理的角度谈了他的观点：这种手术只针对那些非常肥胖，但胰岛功能还可以的病人。对于一些初发的糖尿病病人，如果是以极度肥胖为特征，把这些病人的体重降低下来，可能会缓解病情。因为本身这种病人的血糖也不是太高。极度肥胖的人出现2型糖尿病，可能与胰岛的负担过重、脂代谢异常、胰岛素分泌异常有关。如果让2型糖尿病中一些消瘦的人或不太胖的人来做这种手术，肯定就没有效果。因为他们的问题不在于极度肥胖。他说：“一般的建议是，体质指数(BMI)至少是35以上的2型糖尿病病人，可以考虑接受减肥手术治疗。减肥手术对于这些病人可能的确是有用的，但1型糖尿病病人肯定是不适合的。”

　　据了解，美国国立卫生研究院颁布的指南规定，BMI≥40公斤/米2的人，才能做减肥手术。

　　对于减肥手术的安全性，专家也表示了忧虑。邹大进教授认为，减肥手术的确可能有一些效果，但主要问题在于其诱发的不良作用，如胃漏、死亡、骨质疏松、维生素缺乏等。“其实手术的风险还是很大的。在这一点上，并非像他们宣传的那样没有风险。”

　　天津医科大学总医院内分泌科的邱明才教授指出，特别肥胖的糖尿病患者、严重的高胰岛素血症的患者，手术之后可能会减轻体重，但这类手术与糖尿病治疗是性质不同的两个问题。“采用胃部手术治疗糖尿病只能是利少弊多，而且对胃部正常的生理功能会产生一定的影响。仅仅是把胃切除，不利于胰腺的恢复，不能从根本上解决糖尿病的问题。”

　　国外也有关于减肥手术安全性的报道。美国纽约市西奈山医学中心的JeffreyI.Mechanick博士认为，这项手术可导致一系列并发症，包括电解质异常、营养不足、肾结石、骨质疏松。

　　对于糖尿病患者，内分泌领域接受记者采访的专家们提出了建议。“我觉得必须要明确地告诉患者，手术是有严格适应证的，而且必须是药物治疗效果不好的，这样的人才可以试着做一下。对糖尿病的长期治疗效果并不是像他们宣传的那样好。手术主要是通过限制胃部容积来减少食量，如果病人自己能够控制食量，就完全没有必要做手术。而且做手术的费用也是非常昂贵。”邹大进明确表示，将手术作为2型糖尿病初始治疗的选择，这是没有根据的。国际上任何一份糖尿病治疗指南，都没有说把这种手术作为治疗糖尿病的选择。“未来，这种手术的安全性需要进一步改进，对机制也需要进一步地明确。现在只是知道手术的效果，随访时间仅仅有2～3年，2～3年的治疗效果对于糖尿病病人来讲作用非常有限，必须要经过十几年的随访。但现在这样的资料还没有，这是很大的问题。”

　　向红丁教授也认为，治疗糖尿病仍需坚持“五驾马车”。他说：“正常人为什么非要开刀呢?如果能用别的办法解决，尽量用别的办法解决。实在不行才考虑手术治疗。”

　　患者的不同声音

　　“轻松!我终于甩掉了糖尿病这个包袱。”现年43岁的罗再春(化名)女士接受本刊采访时，是刚刚完成手术后第5天。

　　来自江西农村的罗再春2004年查出患有2型糖尿病。“村子里原来得这个病的都死掉了，我一个穷人，怎么得了那么一个麻烦的病啊?”

　　罗再春在当地县医院接受常规治疗的时候，碰巧张新国去那边帮忙做这个手术。她听说后，也跑去打听，亲眼看见三个同乡手术很成功，她也立即决心手术。但经过各项检查后发现，她心脏有些问题，基于县医院的条件，张新国建议她最好是到北京来做，这边条件好、设备好，对她恢复也有好处。她欣然接受了建议。

　　手术过去5天了，她已经可以到处走，再加上每次测血糖都达标，她感到非常开心。“现在我终于可以放心了。对未来我也不担心，前面做手术的人都很好，以后一定会更好!”

　　但是，并非每一个患者都如同罗再春一样。

　　“抵制!这是拿患者当小白鼠在玩，这样做既缺乏科学素质，又缺乏医德。”江苏的余世杰(化名)老人2003年检查出患有2型糖尿病，但他完全拒绝手术。

　　“我从一年前就开始在网上关注武警总医院做的这个胃旁路手术。我认为，他们现在是在没有经过任何科学研究和临床试验的情况下，胡乱编造全球独家的手术适应证。”余世杰告诉本刊，“最可怕的是手术将一个正常的消化系统破坏了!想想看一个正常的胃，是经过多少年的人类进化啊，人为的改变总是不太好。也许手术适用于极少数的患者，但大多数患者完全可以通过饮食、运动、药物控制嘛，没必要冒这个险!”

　　在记者采访遇到的患者中，如同余世杰一样对这类手术的风险较为担心者是多数。北京的一位病友认为，外科手术治愈糖尿病是不可能的，还是应当以药物治疗为主，配合饮食调理和运动治疗，而不能靠手术。

　　“这项技术目前还处于临床研究阶段，并未普遍推广。如果是我，我肯定不会去做，第一，手术的费用很高；第二，这一技术还缺乏大规模、长期的循证医学依据。个别人如果经济条件确实很好，可以冒一下风险。”

　　另一位北京病友表示，手术是有创伤的，而糖尿病的治疗方法很多，何必非要做手术呢?费用高低不是主要问题，虽然这个手术相比胰腺移植、胰岛移植成功率可能高一些，但糖尿病患者本身血糖高，伤口不容易愈合，如果出现了感染是很严重的。因此她不会去做手术，也没有听说周围的病友打算做这个手术。

　　就上述医生和患者的质疑，张新国一一做了回答。

　　对于争议最大的手术机制问题，张新国指出：“原来人们一直对于胃转流手术治疗2型糖尿病的机理搞不清楚。但现在，我们已经获得了突破性的进展。”

　　据张新国介绍，他们进行的胃转流手术是在国外经典的GBP术式基础上加以改良，通过手术人为地实现“消化道转流”，即食物不再经过胃远端、十二指肠和部分空肠上段，而且较早到达回肠，一般30～45分钟即可完成手术。这样进行胃转流手术，可达到两种结果：既降低了胰岛素抵抗，又促进了胰岛细胞增殖。

　　其一，胃的远端、十二指肠、空肠的上端的黏膜壁细胞经过食物刺激，就会产生许多细胞因子，它们的主要作用是作为胰岛素抵抗因子，使身体产生胰岛素抵抗。这正是糖尿病的第一个原因。而食物不再经过上述部位，胰岛素抵抗因子的分泌就会减少，甚至停止。

　　其二，食物较早地进入了中下消化道，就可以刺激中下消化道黏膜壁细胞，分泌PYY(胃肠激肽)和GLP-1(胰升血糖素样肽-1)，进而使胰岛细胞增殖，并使胰岛细胞凋亡的速率明显降低。因此，造成糖尿病的第二个原因——胰岛功能衰竭也得到了改善。

　　张新国还介绍了国外的相关研究。2005年第10期《新英格兰医学杂志》在头版头条位置，刊登了来自美国MayoClinic医学研究中心的一项研究，通过分析胃转流术式的6个病例，为手术治疗糖尿病提供了一些理论根据。研究者做了很多减肥手术，在5000多例病人中有很少的一部分人，在1年之后不仅肥胖症得到治愈，还发生了低血糖，严重者甚至发生了低血糖休克。研究者发现，这些病人胰腺中的胰岛发生了显著的增殖，甚至有的病人已经出现了胰岛素瘤。该研究认为，极度肥胖的患者在胃转流手术后，可能出现餐后高胰岛素血症性低血糖及胰岛细胞增殖。患者体内的胰岛B细胞增殖，可能与B细胞营养多肽水平增高有关。《新英格兰医学杂志》为此文加的编者按指出，这项研究提示了胃转流手术治疗糖尿病的前景。

　　对手术安全性质疑的回应

　　国外的文献报道，GBP有出血、吻合口漏、消化道梗阻、溃疡等并发症，发生率为1％～4.3％，手术死亡率为0％～1.5％。对于胃转流手术可能存在的安全性问题，张新国逐一做了解释。

　　1营养不良国外报道，个别病人术后出现营养方面的并发症，风险不足5％。国外的经验是，一天一片金施尔康就可以解决问题。“第一，出现远期营养并发症的比例很小。第二，即使出现了，也不严重。并且我们改进了手术的术式，远期出现营养问题的情况还没看到。至于今后是否会出现，还需要继续观察。”

　　2消化道溃疡如果完全照搬国外治疗肥胖症的GBP术式，病人可能会出现严重的并发症。“我们力求达到两个目的，一是完成胃转流，二是让胃的容量不少于250毫升。这样我们可以确保病人术前和术后的饭量一样，并发症就会减少。”

　　3胃肠功能不全手术之后，胃肠蠕动在一段时间里不能恢复。一般做完胃肠手术是“3、6、9”的规律：即前3天内不进食；3～6天进流食；术后6～9天半流食；9天后正常进食。50％以上的病人符合上述“3、6、9”的规律，还有不到50％的病人，或多或少会出现胃肠功能障碍，这种情况可能属于糖尿病胃轻瘫。但是即使不做手术，糖尿病患者也有62％的人出现胃轻瘫。

　　4疼痛有些病人会出现疼痛，止疼在胃转流手术中是特别要紧的。在中国，外科手术后使用的强镇痛剂仅为欧美发达国家人均用量的1/6。“对这一点，医护人员和病人都有错误的理念，以为术后用强镇痛剂会对身体有各方面不良的影响。其实这种担心大可不必。糖尿病病人在术后的应激反应可能相对更多，血糖难以控制，因此，这些病人进行术后止疼是必要的。同时围手术期进行血糖的控制是非常必要的。我们强调要在10.0mmol/L以下。如果血糖在10.0mmol/L以上，就会带来不可逆的葡萄糖毒性，对各种器官都会有损害。”

　　5刀口难以愈合糖尿病病人可能担心，手术的刀口能否尽快愈合?“在我们完成的手术中，还没有发现病人刀口出问题的情况。只有个别病人出现过皮下脂肪的液化。我在培训时也告诉学员，手术时不要使用电刀，只要注意压迫止血，也不会增加手术时间。”

　　6消化道出血胃转流手术的消化道出血比例不会比其他胃肠手术更高。“我们出现过2例消化道出血的病人，但经过内科保守治疗，也顺利治愈。”

　　已经做过这项手术的病人如何评价其效果呢?张新国坦言，到现在为止，还没有一个病人认为不值得做。相反，手术会带来一些意想不到的效果，比如很瘦的病人术后体重有所增加；很胖的病人术后达到了满意的减肥效果。几乎所有糖尿病合并高血压的病人，术后都停用了降压药物；视力减退的病人有明显的好转；血脂紊乱、脂肪肝的病人有明显的缓解，尿蛋白减轻或消失。

　　张新国还告诉记者，到目前为止，他们开展的胃转流手术还没有遇到严重的并发症问题。但对每一个病例资料，他们都不会轻易拿出来展示，必须经过3年以上随访。“当然，做任何临床工作都是如履薄冰的，每做一个手术，我都要求我们的医生，要像做第一个手术一样小心谨慎。即使已经具备了丰富的经验，也要慎重开展。我们始终是这样做的。”

　　手术的医学伦理问题

　　从目前的情况来看，减肥手术治疗糖尿病，仍缺乏足够的理论和事实根据。这就不得不让人担心，如果一旦在临床上大量地开展这项技术，是否涉及医学伦理的问题?

　　中国协和医科大学生命伦理学研究中心执行主任翟晓梅教授告诉记者，这里面涉及一个利益风险比的问题。“做手术是一个科学问题，能否实施这一手术，需要糖尿病专家、外科专家来共同回答。目前，糖尿病的药物治疗比较安全，对病人的伤害也比较小，而手术是有创的，那么为什么还要开展这一手术?至少需要寻找一些大样本的证据，来进行慎重的考虑，而不能随意地开展。”

　　同时，翟晓梅也指出，如果手术的费用很高，可能就涉及利益冲突的问题。对患者来说，利益风险问题是需要重点考虑的。如果一项新的技术，会损害患者的利益，即使是能给医院、医生带来很高的收入，也是不合理的。作为制定政策的有关部门，必须全面考虑各方面因素。如果为了追求利益而匆忙在临床上开展，肯定是草率的。

　　“开展新的技术，必须要有准入制度。任何一项创新性的医疗手段，必须是现有医疗技术无法解决的。比如癌症，假如病人只有两种选择，一是只能坐以待毙，二是可以冒险选择新的药物等治疗方法，那么基于现有的医疗技术水平，医生当然会建议病人选择新的尝试。但问题是，糖尿病的治疗是否是现有医疗技术无法控制的呢?设法增加医生的收入，不是说不对，但前提是不能损害患者的利益。”翟晓梅最后总结说。

（实习编辑：李贺）