理智对待文迪雅事件

　　2007年5月21日，《新英格兰医学杂志》发表的一篇对42项临床研究进行的荟萃分析报告称，服用文迪雅治疗2型糖尿病会使患者的心脏病死亡风险增加。尽管该研究得出的结论并未得到学术界的广泛认同，但此事在国内外医药界却引起了不小的震动。在各家媒体迅速传播此消息的同时，许多糖尿病患者，尤其是正在服用文迪雅的患者对此反应强烈，纷纷致电糖尿病专科医生和本刊编辑部，询问对“文迪雅事件”的态度，尤其关注的是能否继续服用文迪雅。为此，本刊记者特别采访了两位著名糖尿病专家，并转发中华医学会糖尿病学分会、中华医学会内分泌学分会《关于文迪雅心脏安全性的联合共识》，其目的是从专家层面回答有关文迪雅安全性的问题。
　　
　　“祸”起荟萃分析
　　
　　《新英格兰医学杂志》发表了关于“文迪雅”的文章后，一石激起千重浪，文迪雅立刻引起国内外医药界的广泛关注，但该研究所得出的结论并未得到医学界的完全认同。《新英格兰医学杂志》发表的研究报告采用了荟萃分析方法，收集了42篇文章，其中158个心肌梗死患者中有62个死亡的，他们服用文迪雅多一点，使用对照的药物少一点。由于采用了荟萃分析的方法，并非质量很高的研究，入选标准不严格，样本量又比较少，作者也没有拿到原始资料，没有统计心脏病事件数和发病时间，所以发病也很可能与文迪雅无关。因此，该研究有一定局限性，得出的结论比较肤浅和勉强。
　　
　　专家释疑：理性对待，谨慎使用
　　
　　解放军306医院副院长、全军糖尿病治疗中心主任许樟荣教授指出，文迪雅进入国内市场已经多年，我国有相当一部分糖尿病患者正在服用文迪雅，就患者关注的“文迪雅事件”，专家、政府药监部门和葛兰素史克公司依据循证医学资料已经达成了共识。作为医务人员，应该认真掌握好应用文迪雅的指征，文迪雅不应用于已经有心脏严重缺血的或心功能衰竭的患者；作为政府药监部门，应该继续跟踪全球范围内有关文迪雅安全性方面的报告；作为生产厂家，尤其是像葛兰素史克公司这样的大型跨国制药企业，应密切观察有关的药物不良反应，并做到及时反馈；作为患者，应该理智、科学、实事求是地看待这类事情，切不可贸然停药。正在服用文迪雅的患者没有必要停药，假如擅自停药还可能会引发更严重的不良反应。为此，建议患者听从专科医生的意见，在医生的指导下实行个体化的治疗。
　　北京协和医院糖尿病中心主任向红丁教授认为，对文迪雅不恰当解读为时过早，没有必要草木皆兵。向红丁教授建议，在获得最终的结论性证据之前，糖尿病患者使用文迪雅时需谨遵医嘱，而有心脏方面疾病的糖尿病患者，可加强对心脏的监测。总体上讲，患者应在听从医生建议后再决定是否停药或换药。
　　向红丁教授说，在我们应用该药的几年时间里，还没有发现严重的不良反应个案。临床观察还发现，文迪雅除了能降血糖之外，还能改善血脂与游离脂肪酸；在降血压、炎症反应等方面也有好的影响。当然，与其他药物一样，本品也存在一些不良反应，如它能增加血容量，造成轻、中度的水肿，有加重充血性心衰的危险，因此有心衰风险的人应慎用，这一点在该药品的说明书中已经提到。另外，服用此药的患者血色素可能会降低，体重也会有所增加。但我们相信，医生会针对患者的具体情况选择合适的治疗方案，在征得患者同意的前提下，尽量地控制血糖，改善各种代谢紊乱是我们最需要关注的问题。从这一点出发，文迪雅的使用还是十分合理有效的。
　　
　　关于文迪雅心脏安全性的联合共识
　　
　　美国药品和食品管理局(FDA)在其官方的声明中指出：“FDA注意到与文迪雅(马来酸罗格列酮)相关的安全性问题。目前，FDAt在对所有可应用的数据进行进一步分析。在未全面考虑其他相关研究的情况下，FDA目前对该研究所报道的心血管事件增加的临床意义无法肯定。”
　　此外，欧盟药监局(EMEA)和其他的学术组织如美国内分泌学会、美国糖尿病联合会等和著名的学术期刊Lancet也阐述了他们对该研究结果与FDA类似的看法和立场。
　　中国国家食品药品监督管理局于5月24日发表声明称：“目前，国家药品不良反应病例报告数据库中有关罗格列酮的不良反应主要有水肿(局部或全身)、皮疹、腹泻、低血糖、头晕、头痛等，尚未发现与此次研究相近的不良事件报告。国家食品药品监督管理局已经注意到此事件，并正在密切关注FDA和EMEA的调查结果和该药品在我国临床使用的安全性问题，将及时做出综合性评价”。
　　中华医学会糖尿病学分会、中华医学会内分泌学分会正在密切关注此事，并注意到这篇报告具有一定的局限性：①该文章作者所分析数据多来自于小样本、短期和非评价心血管安全性的临床研究；②因无原始资料，该文章作者也无法对服药时间和事件发生的相关性因果关系进行分析；③在文章所涉及的各个独立的临床研究中，缺乏对心肌梗死的统一定义和中心性的判断方法；④因心血管事件是2型糖尿病常见的伴发症，因此，与其他专门考察药物对心血管影响的临床试验所预设的事件数相比，该文中总的心血管和死亡事件的发生数较低。上述局限性可能对分析结果的客观性产生影响。
　　我们认为，在评价一个药物对发生率较高的临床结局的影响时，肯定性的结论应来自多中心、随机分组、控制性的、前瞻性的以临床结局为终点的临床试验或对多个以相同临床结局为终点的随机分组、控制性、前瞻性临床试验结果的荟萃分析。而对小样本、研究目的各异的研究结果的荟萃分析，只能提示应对相关问题进行更深入的分析和研究。
　　我们也注意到，专门用于评价文迪雅对心血管疾病影响的大规模、多中心、随机分组的前瞻性临床研究(PECORO)正在进行中，该研究的结果预计将于2009年公布。
　　2型糖尿病是一种慢性进展性疾病，可导致多种包括心血管疾病在内的严重并发症，需要长期控制血糖以延缓疾病进展并降低并发症发生的危险性。针对目前多种糖尿病治疗药物的选择，医生应认真权衡治疗的总体受益和对每例患者可能有的风险之后再做出治疗决定。在没有事先征求医生意见的情况下，病人不应自行停用治疗药物，因为换用其他治疗也可能有其相应的不良反应。
　　文迪雅于2000年9月获准在中国生产和销售，用于2型糖尿病患者的长期血糖控制。在中国2型糖尿病人群中已经广泛使用，目前尚未发现类似不良事件的报道。
　　为了避免在广大糖尿病患者中造成不必要的恐慌，我们需要对文迪雅的安全性问题采取科学和慎重的态度。
　　在此我们提醒广大的临床医生，应严格掌握文迪雅的适应证和禁忌证，合理地使用该药并注意药物不良反应。
　　我们将会密切关注国内外进一步对文迪雅临床试验新的分析结果和该药物在临床使用中的安全性问题，并及时向大家通告。
　　
　　中华医学会糖尿病学分会、中华医学会内分泌学分会2007年5月28日
　

(实习编辑:陈静梅)