１型儿童糖尿病怎样合理使用胰岛素

　　1 型糖尿病的治疗目标是使每个糖尿病儿童都能正常生活, 愉快成长。但要想达到这个目的必须走出治疗中的误区, 才能达到胜利的彼岸。

　　儿童 1 型糖尿病是一种需要终身治疗的疾病, 我们的治疗目标是使每个糖尿病儿童都能像正常健康儿童一样生活, 愉快的成长。但要想达到这个目的必须走出治疗中的一些误区, 才能达到胜利的彼岸。本文重点谈谈胰岛素的合理应用。

　　儿童 1 型糖尿病需终身胰岛素替代治疗

　　儿童时期糖尿病绝大多数是1 型糖尿病, 是一种终身性疾病。1型糖尿病的发病过程主要是由于机体的自身免疫反应使负责分泌胰岛素的胰岛 β 细胞受到破坏,患者的胰岛素分泌绝对不足, 而胰岛素是人体唯一的降糖激素, 胰岛素的缺乏使患者长期处于高血糖的危害之中, 可造成患者心、脑、肾、眼、神经等多系统的损害。因此一经确诊, 儿童 1 型糖尿病患者需终身依赖外源性胰岛素替代治疗。但是胰岛素治疗不是孤立进行的,需要在糖尿病计划饮食的基础上合理应用, 同时进行适当的体育锻炼, 心理治疗及家长与患儿的积极参与配合, 才能使糖尿病的综合治疗达到预期的目的。

　　蜜月期不主张停用胰岛素

　　任何疾病都有一个自然发展的过程, 儿童 1 型糖尿病的自然病程可分为: 急性代谢紊乱期; 缓解期( 又称蜜月期) ; 强化期及永久糖尿病期 4 个阶段。 随糖尿病的不同病程, 胰岛素用量需进行及时调整。

　　一般新发病的 1 型糖尿病儿童, 经过胰岛素和计划饮食等治疗, 胰岛 β 细胞功能得到一定恢复, 临床症状消失, 血糖下降, 尿糖转阴, 胰岛素用量明显减少, 标志患儿进入蜜月期( 缓解期) 。这个阶段一般会持续 3～12 个月左右, 最终所有患者缓解期均会结束, 但有些患者可能没有明显的蜜月期过等疾病 ,首先考虑使用双胍类、噻唑烷二酮类和糖苷酶抑制剂; 如有胃肠道疾病 ,最好不要使用双胍类和糖苷酶抑制剂; 有慢性支气管炎、肺气肿等肺通气不良的疾病 ,慎用双胍类; 有肝病慎用噻唑烷二酮类;如 果患者有较严重的心肝肾肺等全身疾病 ,则最好使用胰岛素。

　　依年龄选药

　　老年糖尿病患者在选择口服降糖药时应注意以下几点(: 1) 65 岁以上的糖尿病患者一般不用双胍类药 ,以免产生乳酸酸中毒。( 2) 老年人服用磺脲类药物应从小量开始 ,尤其是优降糖, 老年人应慎用 ,以免发生低血糖。( 3) 老年糖尿病患者初次就诊时空腹血糖≥19.4 毫摩尔/ 升, 应使用胰岛素治疗。争取在短期治疗后改用口服降糖药。

　　以上是糖尿病治疗选药的一些基本原则 ,具体到每一位患者如何找到最适合自己的治疗方案, 则应在专科医生指导下进行选择。

　　小贴士

　　按糖尿病类型选药

　　1 型糖尿病患者必须终生使用胰岛素; 2 型糖尿病患者在饮食、运动治疗及口服降糖药物效果不好、出现急性并发症或严重慢性并发症、严重应激状态(急性心肌梗死等)、大中型手术围手术期及围产期也必须使用胰岛素治疗; 除上述情况外, 2 型糖尿病患者才可考虑使用口服降糖药物。

　　依体型选药

　　实际体重超过理想体重 10% , 则认为体型偏胖, 应首选双胍类或糖苷酶抑制剂, 因为该类药物有胃肠道反应和体重下降的副作用, 对于超重或肥胖患者来说,正好化害为利; 如果实际体重低于理想体重 10% , 则认为体型偏瘦, 应该优先使用胰岛素促泌剂(包括磺脲类和苯甲酸类),因为该类药物有致体重增加的副作用, 对于消瘦者, 正好一举两得。

　　按高血糖类型选药

　　单纯餐后血糖高, 空腹血糖不高, 可首选糖苷酶抑制剂; 如果以餐后血糖升高为主, 伴有餐前血糖轻度升高, 应首先考虑苯甲酸类; 如果空腹、餐前血糖高, 不管是否有餐后血糖高, 都应考虑用磺脲类、双胍类或噻唑烷二酮类。

　　依有无其他伴随疾病选药

　　如果患者还有高血脂、高血压、冠心病程。为避免发生低血糖, 此时胰岛素用量可能仅为每天 2～4 单位,甚至更少。为了保护胰岛 β 细胞, 同时也为提醒患儿及家长疾病并没有被根治, 只是病情暂时有所缓解, 因此一般不主张停用胰岛素。如果误认为疾病痊愈, 停用胰岛素又不计划饮食, 蜜月期可能很快提前结束。如果再不按时监测血糖或尿糖、不定期复查,患儿可能再次以糖尿病酮症酸中毒住院, 那时不仅将给患儿造成更大的痛苦, 同时也将给家长增加不必要的经济负担。

　　胰岛素治疗不可能一步到位

　　1 型糖尿病理想的胰岛素治疗方案是: 能最大程度地模拟人体生理状态下的胰岛素分泌, 即提供充足的胰岛素, 覆盖 24 小时的基础需要, 并给予较大剂量的胰岛素尽量匹配进餐引起的血糖变化。

　　每个个体每日所需胰岛素剂量的差异很大, 并随时间有所改变, 因此需定期给予评价。影响胰岛素剂量的因素包括: 患者的年龄、体重、不同发育阶段、糖尿病的不同病期和病程、注射部位的皮肤状况、营养摄取和营养素分配、锻炼方式、学习、工作情况及血糖监测结果和糖化血红蛋白水平以及合并其他疾病等情况。因此胰岛素治疗不可能一步到位,每调整一次剂量需要观察 2～3天。根据各种胰岛素不同的作用时间、血糖监测及段、次尿糖情况来调整胰岛素的剂量。

　　临床上常用的人胰岛素剂型有短效、中效及预混胰岛素。预混胰岛素是将短、中效胰岛素按不同比例预先配置, 国内常用的有 30:70( 30R) 和 50:50( 50R) 两种。此外还有两种新型胰岛素类似物, “即 速效人胰岛素类似物”和“ 长效人胰岛素类似物”目前已用于临床。胰岛素的应用需在专科医生的指导下进行, 但家长和年长的患儿应尽可能掌握各种胰岛素剂型的开始起作用时间、最强作用时间及作用持续时间( 可查阅本刊相关资料) , 这对于理解胰岛素的应用、调整及配合医生的治疗非常重要。

　　胰岛素注射的次数并非越少越好

　　有些家长和病儿误认为胰岛素注射的次数越少越好, 其实不然。胰岛素治疗的目的是控制血糖达到正常人或接近正常人的水平,胰岛素注射的次数是为控制病情服务的。比如常用的方法是短、中效胰岛素联合应用, 一日 2 次注射, 比较易于被接受。但有时这种方法并不能很好的控制血糖, 常会出现睡前血糖偏低而空腹血糖高的现象, 这时需要把晚餐前的中效胰岛素改在睡前注射, 因此增加了胰岛素的注射次数。

　　目前认为每日 1 次“ 长效人胰岛素类似物”与三餐前“用 速效人胰岛素类似物”联合应用的强化治疗方案是最符合胰岛素生理性分泌模式的治疗方案。1 型糖尿病儿童可在专业医师指导下尝试此种治疗方案, 相信你们的血糖会控制的更满意, 你们的生活会更加精彩。

（实习编辑：陈占利）