关于手术治疗糖尿病的机理分析

　　关于手术治疗糖尿病，我想谈的不是什么胰腺或胰岛移植一类，说的主要是近年提到的通过胃肠手术治疗2型糖尿病方面的问题。

　　关于这个手术的来由，很早应该是来源于胃、十二指肠部分切除术后，很多人出现的并发症是低血糖，后来有人采取这种方法治疗极度肥胖。对于这种手术能够改善血糖，也是在这些手术后，发现，有糖尿病的患者在其因胃病或肥胖手术后，血糖得到了良好控制。

　　国际上先后有这方面的报道。

　　国内上海长海医院是比较早开展这项研究的医院。北京武警总医院也在国内最先开展了胃转流手术治疗2型糖尿病，并且报道说拥有世界最大数量的研究病例，在10月的《糖尿病之友》杂志上，用了相当大的篇幅进行了介绍，并有多名专家学者的看法和患者的反应。

　　一、这个手术的方法是什么?导致的最直接现象是什么?

　　将部分胃和十二指肠从食物流经的途径中移出。这并不是常规胃、十二指肠的切除，而是胃上将原出口截扎，并开新口与肠道(不是十二指肠，而是小肠中的空肠)。直接的结果是：食物不在流经胃远端、十二指肠，而直接进入小肠中的空肠。

　　二、食物的消化和吸收问题是怎样的?

　　在这次讲课的时候，我将食物的消化介绍成基本的两个方面，一是物理方面的，二是化学方面的。物理消化主要有牙齿的切割研磨(细嚼慢咽有利于消化)和胃的蠕动和肠的蠕动。化学方面有唾液的消化、胃酸腐蚀、胆汁、胰液(胰腺内分泌是胰岛素，而外分泌的是胰液，包括胰淀粉酶等)，肠道分泌液等。物理消化和化学消化方面互相促进，有效的物理消化(切割和研磨、搅拌)使的食物和消化液更充分的接触，使食物在消化液的作用下，变得更加有利于吸收，如胆汁对脂肪的消化作用，淀粉酶对淀粉的分解作用，胃酸和高硷环境的肠道液加上酶的作用使蛋白质分解，都变得更加容易吸收。

　　而三大营养物质的吸收主要在小肠空肠和回肠，水分在大肠吸收更多。

　　三、消化液的分泌。

　　人在接受并进食食物的过场中，消化液有不同的调节，如人在想到到美好食物的时候或该到进餐的时候，大脑中枢就已经部分分泌消化液，作好了迎接食物的前期准备;在看到或闻到美好食物的时候，口腔和肠道都会分泌大量的消化液;当食物进入口腔、食道、胃、肠道的时候，局部的膨胀等刺激会产生大量的消化液体，并且不同的时候刺激分泌的消化液也有侧重不同，如高脂肪饮食的时候，胆汁的分泌将明显增加。在消化液分泌的过程中，存在一种“前期分泌”和“当时分泌”，什么意思呢?就是说，食物还没有到达胃的时候，胃酸已经开始分泌了，而当食物进入胃的时候，胃酸大量分泌，并且传导到十二纸肠，使之已经“前期分泌”消化液了。

　　这或许就是关于这个手术不能彻底解释的时候，想到的所谓“十二指肠中是否有某种分子信号”的问题。

　　人体有很强大的自身调节，就分泌液的调节机制主要有：神经调节、自身调节和体液调节。

　　胰岛素不是“消化液”，是淀粉酶等酶对食物消化以后，进而吸收入血的物质进行的再处理，它的分泌肯定和食物的种类和多少有直接的关系。吃什么样的食物，眼睛看到的，鼻子闻到的，口腔感觉到的，胃肠膨胀“体会”到的，这些信息在促使消化液排放的量上肯定有很大的作用，同时也肯定影响着食物被吸收后再处理的过程，包括前期准备过程。

　　胰岛素分泌有早期时项，个人认为，在淀粉酶分泌一定量的时候，胰岛素分泌就已经开始，绝对不会等到食物已经有吸收入血了，血糖升高的刺激才使胰岛B细胞分泌胰岛素，肯定也有前期准备，以有效抑制肝糖输出，为糖的到来做好充分的准备。这个前期的准备，和食物的品种数量有关，也肯定和外分泌液-各种消化酶的数量有关。

　　四、手术后在食物消化、吸收方面的最后的结局是什么?

　　由于胃和十二指肠从食物流经途径中的“移出”，导致的结局：1、胃、肠的物理消化“损伤”大半。无论上时间上，还是质量上，胃对食物的物理消化作用大大折扣了;2、胃酸分泌问题：在胃的远端是胃酸分泌最丰富的部位，胃从喷门向幽门蠕动除了研磨以外，压力会刺激胃远端分泌大量的胃酸以腐蚀食物，改道后，幽门的阻力是否存在?压力是否正常?胃酸分泌是否减少?答案:肯定不同，胃酸分泌减少，食物的化学消化在此已经减弱了;3、胃容积问题：胃的溶剂减少，饱腹感会提前到来;4、十二指肠液的改变：虽然十二指肠没有彻底切除，胆汁和胰液排除的地点没有更改，但是，胃酸分泌减少是否会影响它后面的“前期分泌”信号传输(猜测)，十二指肠没有了食物物理的刺激，膨胀刺激引起的局部“自身调节”和“消化液的当时分泌”肯定减少。这种十二指肠消化液的分泌改变，肯定影响这下一段消化系统中消化液的“前期分泌”。同时，消化液分泌的减少，肯定也影响着身体对食物吸收后再处理的准备工作，包括胰岛素分泌(或许胰岛负担得到减轻)。

　　最后的结局是：1、消化系统空间减少，容易饱腹感;2、食物的物理消化部分减弱;3、食物化学消化的消化液减少，化学消化减弱;4、消化液分泌的减少，可能影响胰岛素等内分泌液体的分泌，使之分泌信号减少，从而可能影响人体整个能量代谢系统;5、食物被物理化学消化减弱，消化不彻底，吸收就肯定不完全，吸收减少，入血能量(糖)引起的胰岛素餐时分泌负担减轻。

　　再最后的结局：血糖下降，胰岛功能得到休息，当胰岛再生力量大于这个促进分泌力量导致凋亡的时候，胰岛B细胞数量逐渐增加，可能会出现糖尿病“治愈”的可能。如果说，消化系统空间的减少，食物物理消化的减弱，可以用少吃或吃不好消化的食物(如高粱米就比大米难消化)来替代，那化学消化的减弱就很难人为的改变(这个手术以外)。很多老年人的血糖变得非常容易控制，除了老年人心态不再容易激动，饮食量可呢功能减少，生活变得有规律外，牙齿的脱落使食物物理消化减弱，胃肠蠕动减慢，食物物理消化减弱(糖尿病胃轻瘫容易发生低血糖)，胃酸分泌不足等也使食物变得不容易吸收，从而也可能是血糖平稳的原因之一。

　　糖尿病是生活方式疾病，是与吃、运动、心态等息息相关的疾病，肥胖是中间非常重要的环节，由于脂肪的堆积，大量的脂肪分泌的因子参与着内分泌的调节，通过手术，达到“饮食下的总吸收物质减少”，从而减肥，从而改善脂肪因子在内分泌调节中的问题，或许是一种治疗糖肥胖相关疾病的探讨。但是，糖尿病的病因是什么?是遗传因素有关的疾病，但其主体2型糖尿病则是和生活方式关系极其密切的疾病，手术能改善血糖，但是，绝对不能成为预防糖尿病的手段。如果说“治病要求本”的话，关注生活方式才是预防糖尿病的关键，也是糖尿病患者能够良好控制的关键。我有数百糖尿病患者不用任何药物，而血糖控制也算好，这就是糖尿病教育的功劳，是患者“自治”这种“治人胜于治病”理念下的结果。

　　手术下，理想血糖控制很不错，但是，从“人文方面”，从是否能对人体分泌产生长期影响方面，这都是专家们要讨论的问题。

　　但是，这个手术仍然将有很大的市场，因为，能彻底管理自己的人很少得2型糖尿病，得2型糖尿病后又能及时改正不良生活方式的寥寥无几。有更多的人则是“人在江湖，身不由己”，各种场合的吃喝是难免的。或许手术真是他们的好消息。

（实习编辑：陈占利）