胰岛素的“误解和现实”

　　胰岛素与胰岛素抵抗

　　与一些观念相悖临床上没有证据显示应用胰岛素可加剧胰岛素抵抗。长期以来，人们逐渐认识到，2型糖尿病的慢性高血糖症糖毒性导致胰岛素分泌受损并可能与糖原合成缺失有关。在一项2型糖尿病强化胰岛素治疗研究中，胰岛素治疗部分逆转了末梢胰岛素作用的受体结合后缺损，产生接近正常的基础肝糖输出并提高了胰岛素分泌，从而保持较低的血糖值。此外，在2周的治疗后，平均日胰岛素需要量下降23%。

　　胰岛素与体重增加

　　胰岛素应用可引起体重增加，而肥胖被认为是胰岛素抵抗中的主要因素。在ukpds中 接受强化治疗的患者体重增加高于常规治疗组;胰岛素治疗的患者平均增重4 kg，而氯磺丙脲组增重2.6 kg，格列本脲组为1.7 kg。然而，强化治疗组微血管并发症减少，提示强化血糖控制对决定治疗成功更重要。二甲双胍联合胰岛素治疗在提供良好血糖控制的同时，没有明显的体重增加。

　　胰岛素与心血管疾病

　　糖尿病患者的心脏病发病率和心肌缺血死亡率增加了4倍。缺血性心脏病、其他心脏病和脑血管病分别占糖尿病人群总死亡率的40%、15%和10%。一项基于近3000人的调查显示，代谢综合征(腹部肥胖、2型糖尿病、糖耐量受损、高血压、高甘油三酯血症和高胆固醇血症，单独或多种病症并存)有较高患病率。其中每一种病症中，空腹和餐后高胰岛素血症是共同的威胁，提示有胰岛素抵抗存在。胰岛素抵抗个体的hdl-c水平明显低于正常个体。

　　因为高胰岛素血症、胰岛素抵抗和心血管危险因素之间有相关性，ukpds比较了生活方式和饮食控制与磺脲类、二甲双胍或胰岛素强化治疗组的心血管事件发生率，未发现在这些组之间心血管事件的显著差异(包括胰岛素组)。

　　糖尿病急性心梗胰岛素葡萄糖灌注研究评估了急性胰岛素葡萄糖输注后，长期强化(多剂量)胰岛素治疗对糖尿病伴急性心梗患者的疗效。接受急性灌注的患者血糖显著下降。1年后，强化胰岛素治疗组死亡率显著降低，特别是那些低心血管危险因素和初次接受胰岛素治疗的患者。这一效果在平均随访3.4年后仍然保持，死亡率降低11%。

　　还有胰岛素治疗对其他心血管危险因素如总胆固醇、ldl-c、hdl-c、甘油三酯或高血压甚至肥胖患者影响的报告，发现有改善或无影响。

　　考虑到糖尿病和几种心血管危险因素的共同发病率，ada推荐除生活方式改变外，还应采取以下措施：在正常就诊时，测量血压;有高血压的糖尿病患者要采用降压药治疗;至少每年检测一次血脂;降低ldl 和甘油三酯;提高hdl和应用他汀类作为降脂治疗的一线药物; 低hdl患者应用氯贝特;应用阿司匹林预防心血管事件。

　　胰岛素与低血糖

　　医生经常因低血糖而排斥胰岛素的应用。的确，在对1型糖尿病患者的dcct研究中，强化血糖控制组的严重低血糖事件比传统治疗组增加了3倍。ukpds研究发现，胰岛素组的严重低血糖定义为需要他人协助或需要医疗干预的发生率为2.3%，高于其他任何强化治疗组或传统治疗组<1%。胰岛素治疗组的任何不同程度的低血糖总发生率为

　　.5%，而氯磺丙脲组为11%，格列本脲组为17.7%，饮食控制组为1.2%。对肥胖患者强化血糖控制的二次分析表明，强化胰岛素治疗组每年严重低血糖事件发生率为2.5%，而其他治疗组为<1%。但在日本的一项2型糖尿病研究中，强化和常规治疗组的平均hba1c分别为7.1%和9.4%。然而，两组仅发生轻度低血糖反应且发生率相似。

　　必须看到强化治疗对减少微血管和神经并发症的益处。尽管强化治疗增加了低血糖的危险，但是结合患者教育和采用模拟正常胰岛素分泌的外源性胰岛素给药系统能够有助于减少2型糖尿病并发症的发生率和死亡率。

（实习编辑：李杏）