医改协调小组世卫课题负责人访谈

　　中央政府面对如此复杂的改革，于2006年9月专门成立了由十余个部委组成的医改协调领导小组。2007年初，医改协调领导小组决定委托6家海内外研究机构独立制订方案，后来方案的提供者增至8家。世界卫生组织驻华代表处（以下简称WHO）是受邀机构之一。

　　就在医改方案将出之际，记者采访WHO宏观经济与卫生顾问白海娜博士（HanaBrixi），她是WHO中国医改小组的主要成员之一。也恰好在那一天，白海娜结束WHO的三年工作，回到了她之前所服务的机构世界银行。

　　许多发展中国家都做到了人人享有基本医疗服务

　　记者：医疗问题是一个世界性的难题，您认为从体制上来说，中国医疗体制中存在的最大问题是什么？原因是什么？

　　白海娜：中国的医疗体系至少在可及性（Access）、收费（cost）和质量（quality）上存在问题。中国相当大的一部分人群在看病时都会遇到钱包被掏空的问题，医疗费用上涨过快，而医疗服务的质量也让人担心。

　　造成这三大问题的原因，在我看来有这样几方面：中国政府在公共卫生和基本医疗服务上投入过少，而且政府已经投入的部分利用得不公平且没有效率。在医疗和健康方面，大部分的政府支出投在城市，基本上是直接投给大医院，而这些投资只覆盖了小部分的人口。而政府对于农村乡镇的投资则是逐级减少的。相对于城里人，农村人面对着缺医少药以及质量更差的医疗服务，却必须自费掏更多的钱。这种分配最不公平。

　　另一方面，尽管医疗保险的覆盖面在快速地增长，但是医疗保险通常是要求病人预先垫付医疗费，而且可报销的比例也相对较低。

　　同时，政府对于医疗服务的监管相对弱。医疗服务提供者没有受多少约束，由于许多卫生行政管理部门职能交叉，无法分清具体的角色、责任与功能，从而使政策的一致性受到影响。

　　这些问题表明，中国需要一整套综合的医疗卫生体系改革，以使中国人民能够平等地享有医疗和公共卫生服务。当然，在SARS之后，中国政府加大了对公共卫生的投入，取得了相当的进步，而农村地区也在大规模地开展新型农村合作医疗，从工作力度和成效上提高不少。

　　数量不断增加的发展中国家，包括一些相对贫穷的国家，成功地解决了医疗和健康相关的问题。肯尼亚、马来西亚、墨西哥、摩尔多瓦、阿曼、塞内加尔、泰国、乌干达以及越南等国家基本保证了每一位公民享有基本医疗服务。中国可以从这些国家学习到的经验之一，就是确保穷人可以享有基本医疗服务。

　　很高兴胡锦涛先生在十七大报告中着重谈到医改

　　记者：在WHO看来，中国怎样才能解决医疗卫生领域中的难题？

　　白海娜：总体来说，WHO建议中国建立起一套全覆盖的人人享有的基本医疗保健体系，包括公共卫生、预防保健和基本临床医疗服务。这是一场非常复杂的改革，我们认为第一步是要达成共识，很高兴在十七大报告中听到胡锦涛先生着重谈到了医疗改革。

　　中国需要做的第一步是解决基本医疗服务，这些服务必须是可及的、可得到的、广覆盖的。中国作为发展中国家，经济发展非常快，但是医疗服务还未达到上述这些标准。在确保基本医疗服务之后，剩下的保障部分可根据整个国家的实力和经济水平确定。

　　下一步是明确建立什么样的筹资机制。政府税收和保险计划是两种不同的筹资方式。

　　如何激励医疗服务的提供者是一个非常重要的问题。如果政府直接拨款给医院，他们没有动力去提供好的医疗服务。从国际经验上看，利用购买机制会激励医疗服务提供者。

　　在当下的中国，谁是购买者呢？是病人，你去医院看病，你来付钱，但是单个病人是没有能力来鉴别医疗机构的服务是否恰当。所以购买者应该是一个机构，代表患者的利益，由受过专业训练的医疗专家组成，它们可以对医疗服务的恰当性做出明确判断，简单地说就是判断病人的这笔钱花得值不值，应不应该。我认为在中国社会保险机构应该做这件事情。

　　对于医疗服务的提供者来说，需要决定哪一级的医疗服务提供者应该直接从政府手中获得资金。越是基层的医疗卫生组织，比如农村的村医和卫生所以及城市里的社区医疗机构，越对预防保健、基本医疗服务、公共卫生起到至关重要的作用——这些地方正是中国医疗卫生体系中最薄弱的环节，就越需要政府投入的保障。

　　对于中国政府来说，还有一项很严峻的挑战就是如何使公众对于医改建立足够的信心，相信医改会使人们特别是穷人受益。人们看到医生收红包、乱开药、乱做检查，其实并不是因为医生是坏人，而是因为这套制度设计出了毛病，这套制度迫使他们那样做。

　　医院提供服务的好坏并不在于是“公”是“私”

　　记者：为医改提供方案的几家机构因为立场不同，而被贴上“市场派”和“政府派”的标签，有观点认为这种划分过于笼统且容易引起歧义，您是否赞同这种分法？在医疗改革主要涉及的筹资与提供服务上，您认为政府与市场的角色与责任各应该是怎样的？

　　白海娜：我们非常关注最近在中国学术界有关医改的争论。政府能够打开门窗，邀请不同领域、不同观点的专家为医疗改革出谋划策，这是非常值得肯定和赞扬的事情。

　　我们认为，在医疗领域可以运用市场机制，但是，市场机制并不只意味着私人投资医院或者个人付费，这是两回事。政府在任何类型医疗卫生体制中的作用，都应该是保障每个人的健康权，保障每个人享有基本的医疗服务，保障医疗系统能够良好地运转，并对医疗服务的质量负有监管之责。这是政府在此领域的核心目标和职责。

　　而我们观察到的中国现状是，许多公立医院由于没有足够的资金来源，不得不拼命争抢病人，在病人身上拼命追求收入和利润。所以说，公立医院并不意味一定代表或执行着公众利益，实际上它们被允许甚至被激励着从病人身上赚取更多的钱。

　　中国的医院并不是没有竞争，而是存在很激烈的竞争，只是这种竞争并不是以优质服务为目标，而是以争抢病人为目标，但是病人由于缺乏专业知识，并不能分辨哪些是真正需要的服务。所以医疗服务的需求方一定要形成一种力量，通过聘请专业人士来制约医疗机构诱导需求行为。

　　我们的建议是，由资质良好的专业保险机构作为病人的代理人，向医疗机构购买服务。医疗机构为了获得保险合同，就必须通过服务质量、费用等多方面开展竞争，这样，病人以前是医疗服务的单个买者，现在就会变成一个集体，和医疗机构进行谈判，给对方的压力与约束就会大许多。这种做法也引入了市场竞争机制。

　　所以，在市场竞争机制在医疗领域发挥作用的问题上，要特别注意是什么样的机制，在怎样发挥作用。这中间，有好的市场机制，也有坏的市场机制，好的市场机制需要把激励机制设计正确，同时需要政府的强力监管。在上述环节中，政府就可以作为购买者发挥强大的约束作用，政府通过在市场上招募保险资金的管理者，作为购买者的代理人为参保者服务。

　　我们认为，所有者的性质并不是医疗服务提供者行为好坏的指示器。医疗服务的质量、有效性、价格与谁来付钱、如何监管以及是否可问责高度相关。过分地强调“政府派”与“市场派”过于简单，且对改革本身并没有帮助。总体来说，WHO鼓励有关医改的争论更加具体化，更加关注细节，更加注重激励机制上的设计，而不是意识形态上的争论。我们不希望被贴上某个标签。