权威专家谈心血管疾病的防治

　　什么是心脏性猝死

　　记者：我国的心脏性猝死（SCD）发生率和死亡率都很高，是现代医学面临的一个难题，心脏性猝死产生的原因是什么？主要有哪些症状？

　　张澍：SCD是由于各种心脏原因引起的以意识丧失为先导的自然死亡；死亡发生在症状出现后1小时内，具有发病突然、进展迅速、死亡率高、难以预测等特点。研究提示，大约80％的SCD是由恶性室性心律失常（室性心动过速或心室颤动）引起的，所以室性心律失常的有效治疗可减少SCD的发生率。因此，加强室性心律失常研究、开拓SCD防治手段的任务艰巨。

　　几十年来，针对室性心律失常防治手段的研究一直没有间断。起初是经验性的应用I类抗心律失常药物，但随着CAST、SWORD等临床研究的揭晓，证实I类药物虽能有效抑制心律失常，但增加了总死亡率。因此，目前主要是应用对死亡率呈中性影响的III类抗心律失常药物胺碘酮或索他洛尔。然而，虽然抗心律失常药物能减少室性心动过速或室颤发作，但却不能有效预防SCD，因此仍存在很大的局限性。

　　房颤治疗的现状

　　记者：心房颤动（房颤）是临床上最为常见的一种持续性快速心律失常。房颤增加脑卒中的风险5～7倍，即使除外伴随的器质性心脏病，房颤患者的死亡率仍是窦性心律患者的2倍。目前房颤治疗的现状怎样？

　　黄从新：消融术式需要进一步创新和完善。目前国内外广泛采用的术式主要有两种：节段性肺静脉电隔离；环肺静脉消融。对于这两种术式的适应症、手术效果、并发症等，国内外已有大量介绍，但是需要指出的是，两种术式对阵发性房颤有较好的效果，对持续性房颤，尤其是合并器质性心脏疾病的长期持续性房颤，效果不尽人意。而这些类型的房颤恰恰占了房颤的大部分比例。要通过导管消融解决这些类型房颤的治疗问题，对现有术式进行完善或者创造新的术式，是十分必要的。

　　记者：房颤的血栓栓塞一直是困扰临床医生的医学难题，关于房颤抗凝治疗的适应症目前有什么新的认识？

　　杨延宗：2006年8月，ACC/AHA/ESC联合公布了更新的心房颤动治疗指南。其中关于抗栓治疗更加细化，对需要华法林抗凝治疗的患者选择更加谨慎：除高危因素外（既往有血栓栓塞病史，包括卒中、TIA或其他部位的动脉栓塞、风湿性瓣膜病、人工瓣膜置换），其他中危因素（年龄≥75岁、高血压、心力衰竭、左心室收缩功能受损、糖尿病）中必须具备两项以上（包括两项）的患者才更倾向于应用华法令，与既往有危险因素均用华法林相比有明显不同，体现了高效应用有限的医疗资源的原则，同时又尽可能的减少了出血风险。

　　记者：房颤是导致中风的独立危险因素，房颤患者必须进行正确的抗凝治疗，这是学术界的共识。但是，已经接受了经导管消融治疗的患者，如果术后恢复了窦性心律，是否应当继续抗凝治疗呢？

　　黄从新：有专家认为，房颤患者发生血栓的病理生理基础是左房机械功能的丧失，恢复窦律后左房机械功能改善，无需继续抗凝治疗。另有专家认为，经消融治疗恢复窦律后对左房机械功能的影响尚不明确，没有足够的证据证实消融后患者左房机械功能可以完全恢复；另外，许多随访中为窦性心律的患者，存在无症状性房颤的可能，其卒中的危险并没有降低，故而应当继续抗凝。

　　最新公布的HRS/EHRA/ECAS关于经导管和手术消融治疗房颤的专家共识，综合目前的文献报道，推荐对所有患者在房颤消融术后常规使用华法林最少两个月；两个月后是否使用华法林，应当基于患者的中风危险因素，而不论患者术前是阵发性房颤，还是持续性房颤，另外，应当根据CHADS瓣膜性房颤卒中风险评分表，对患者的卒中风险进行评估，当患者CHADS评分大于或等于2时，消融术后不应中断华法林的治疗。

　　记者：杨延宗教授，您刚才提到出血风险的问题，那么您能否进一步介绍一下如何检测所用华法林的用量？

　　杨延宗：通常情况下，医生均会为这些患者提供一个详细的随访时间建议，规定定期检测INR值：初始用药时至少每周一次，稳定后每月一次。建议对于非瓣膜病房颤患者，INR目标值在2～3左右。房颤伴人工机械性瓣膜置换的患者抗凝治疗目标强度取决于瓣膜的种类，INR至少要维持在2.5。但是，75岁以上患者若因其自身原因如出血风险增加而不能耐受标准强度口服抗凝治疗者，可以考虑降低INR的强度（范围1.6～2.5），这种建议在临床工作中可行性更强。

　　记者：听了您的介绍，的确使我们对华法林的规范化应用有了清楚的认识。那么，关于其他抗栓治疗药物，比如阿司匹林和肝素，它们的地位如何评价？哪些人在什么情况下可选用？

　　杨延宗：目前较为一致的观点是：65～75岁的低危患者（女性、冠心病）或口服抗凝药物有禁忌的患者，可以应用阿司匹林81～325mg替代华法林。年龄小于60岁没有心脏疾病或血栓栓塞危险因素的患者（孤立性房颤），阿司匹林作为一级预防的获益与出血的风险还不确定。

　　关于肝素的应用：目前多作为围手术期的替代治疗和急性房颤复律前的抗栓治疗。ACC/AHA/ESC联合指南中指出：非机械心脏瓣膜置换者，拟进行有出血危险的诊断性操作或手术时，可以停用抗凝药物1周而无须肝素替代。因手术需要中断抗凝治疗超过1周以上的高危患者，给与普通肝素或低分子肝素替代。当然，这些替代治疗的获益与风险比还需要大规模的临床试验验证。

　　房颤的新型治疗方法

　　记者：房颤的处理是目前临床上一个棘手的问题，很多人都认为传统药物治疗的效果不是很理想，因此在近些年陆续有很多新型房颤治疗方法问世。导管根治术就是近年才发展起来的一种新型房颤治疗方法，房颤导管根治术的原理是什么?

　　马长生：近年来有关房颤机制研究的结果表明，房颤的发作和维持与心脏内一个或多个病灶发放快速电活动密切相关。这些病灶就像是一个个造反的部队，他们如果只发放一次激动，就表现为房性早搏（简称房早），而如果发放一连串快速激动则表现为房颤，这也是为什么很多房颤患者同时合并房早的原因。