诸国本：从医药卫生体制改革到医学模式转变——兼论必须充分发挥中医药和民族医药的作用

　　第四届中医药发展论坛于2010年1月10～12日在北京隆重召开。本次论坛由中华国际医学交流基金会、中国民族卫生协会共同主办，北京华康中际咨询中心承办。全国人大和政协有关领导人、卫生主管部门负责人、全国中医药从业人员共计300余人汇聚一堂，以“展示新中国60年中医药发展成就，探讨中医药发展机遇”为主线，就我国中医药发展的现状、挑战与对策，继承、创新与合作等热点问题展开深入探讨。

　　专家简介：诸国本，1935年12月生。主任医师。

　　曾任青海省卫生厅中医处处长、副厅长。

　　1986～1996年任国家中医药管理局副局长。

　　1997～    年任中国民族医药学会会长。

　　著有《西宁中草药》、《医门清议》、《医道与文采》、《中国民族医药散论》、《医林朝暮》等。

　　从医药卫生体制改革到医学模式转变

　　——兼论必须充分发挥中医药和民族医药的作用

　　一、医改是一个不平坦的历程

　　人民健康是重大民生问题，是仅次于温饱的重大民生问题。中国的医药卫生事业究竟如何建设？如何改革？采取什么体制？采取什么模式？如何走中国人自己的路？需要中国人用自己的智慧和能力解决这个问题。

　　我国的医改是整个国家改革开放的一部分。20世纪80年代初，卫生部的医改是从消除计划经济时代的“大锅饭，一刀切，不核算”等弊端

　　开始的。1992年以后，我国经济领域加快了改革步伐，职工队伍大幅调整，农民生活急剧变化，民生问题不断凸显，改革深入发展，必须解决人民的社会保障问题。于是医改任务明显加重。从“九江会议”到“镇江会议”，医改工作步步深入。但随着市场经济的发展，医药卫生事业过度市场化的矛盾日渐暴露，有关调查报告和社会舆论认为“市场导向的筹资改革可能会小幅度地提高劳动生产率，并提高卫生部门的效益，但对于卫生服务提供的影响却主要是负面的。卫生服务职业的客观公正已被物质激励所替代，金钱侵蚀了卫生服务的充分性、安全性和社会价值”。“卫生机构需要依靠创收来负担70%的运营成本，据统计，2003年政府补贴所占比例进一步减少，只提供不到国有医院总费用的10%，这就迫使卫生机构进一步依赖患者付费和提高服务费用。国有医院的收入主要依靠大处方和大检查。”因此调查结论认为，这次医改是不成功的。我这里想补充一句，在那次医改进程中，卫生部门当时就强烈地感到这种市场运作是“逼良为娼”，它必将损毁卫生队伍和卫生事业的神圣性。后来的事实证明，在中国漫长的历史上还没有哪一个朝代的医生受到人民如此严重的指责，对看病难，看病贵的投诉长期居于风口行业的前列。

　　但如果我们用历史唯物主义的观点看问题，这一切都是摸着石头过河付出的代价，它事实上反映了在中国这样一个人口众多、积贫积弱的大国、穷国办卫生所遭遇的难以相像的艰巨性和复杂性。

　　二、当代医改的方向和特点

　　2009年3月17日，中共中央和国务院发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》。这个《意见》是一个具有重大民生意义的历史性文件，是中国政治体制改革和经济体制改革的重要成果，其中最值得注意的有四点：

　　（一）坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。

　　（二）坚持公共医疗卫生的公益性质，强化政府责任和投入。

　　（三）坚持立足国情，建立中国特色医药卫生体制，充分发挥中医药（民族医药）作用。

　　（四）坚持统筹兼顾，循序渐进。把医改作为一个渐进的、逐步完善的发展过程。

　　在中共中央国务院发出医改意见的次日即3月18日，国务院颁发了《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2000—2011年）》，这个方案要求在三年内“重点抓好五项改革：一是加快推进基本医疗保障制度建设，二是初步建立国家基本药物制度，三是健全基层医疗卫生服务体系，四是促进基本公共卫生服务逐步均等化，五是推进公立医院改革试点。”从半年多的运作来看，五项改革都已起步。虽然国际金融危机难免影响我国实体经济和社会发展，但“扩大内需”等一系列措施在某种程度上促进了中国的医改进程。

　　三、从医药卫生体制改革到医学模式转变

　　如果说医改是解决体制问题，那末，医学模式的转变才是实现“医学的目的”的实质问题，最后衡量的尺子是老百姓的健康得分和高质量的长寿生活。医药卫生体制改革必然导致医学模式的转变。否则，医改医改，医还没改，人民健康仍然得不到优质服务的保证。

　　从辛亥革命以后，民国政府的行政建制全部模仿西方。美国在中国办了协和医院，成为中国医药卫生事业的标本。1949年新中国成立以后，按理说一切都会新事新办，但首先一边倒倒向苏联，也就倒向了巴甫洛夫。卫生行政的主导思想认为西医是先进的，中医是落后的，中国的主流医学正式让位给西医学，西医学的诊断标准，疗效标准，科研评估标准，办学验收标准，全是卫生部门的金标准。尽管50年代中期，歧视中医的政策有所纠正，但“西医在朝”的体制已经形成，中医衰败的态势如久病缠身，难以恢复。文革期间推行“把中医中药的知识和西医西药的知识结合起来，创造中国统一的新医学新药学”，实际上是动用行政力量主观地在短时期内创造科学的一种幻想，严重地起到了消解中医的作用。文革以后，卫生部有一位崔月犁部长，他要“把中医医院办成名副其实的中医院”，反对“挂着梅兰芳的牌子，唱着朱逢博的调子”。但随后有人批判他对中医形势的估计和判断是“不符合科学和客观的实际的。”以至直到今天，中医药事业的发展依然存在许多积重难返的问题，其中主要是对中医药发展方向的认识问题。今年4月21日，国务院发布了《关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》（国发2009年第22号文）。这个《若干意见》既是国务院中医药工作部际协调小组的“共同纲领”，又是当前医改的重要配套文件。文件指出，“中医药临床疗效确切、预防保健作用独特、治疗方式灵活、费用比较低廉，特别是随着健康观念变化和医学模式转变，中医药越来越显示出独特优势。中医药作为中华民族的瑰宝，蕴含着丰富的哲学思想和人文精神，是我国文化软实力的重要体现。”同时，文件又指出：“随着经济全球化、科技进步和现代医学的快速发展，我国中医药发展环境发生了深刻变化，面临许多新情况、新问题。”这些问题我把它分列为九点：“①中医药特色优势逐渐淡化，②服务领域趋于萎缩；③老中医药专家很多学术思想和经验得不到传承，④一些特色诊疗技术、方法濒临失传，⑤中医药理论和技术方法创新不足；⑥中医药发展不协调，⑦野生中药资源破坏严重；⑧中医药发展基础条件差，⑨人才匮乏。”

　　于此，对中医药发展中存在的问题，国务院文件总结得非常清楚，现在应该是统一认识的时候了。“中西医并重”是我国的卫生工作方针之一。“长期以来，中医药和西医药互相补充，协调发展，共同担负着维护和增进人民健康的任务，这是我国医药卫生事业的重要特征和显著优势”（22号文）。2006年1月6日，中共中央十六届四中全会通过了《关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》，《决定》指出要“大力扶持中医药和民族医药发展”，以后中共十七大和温家宝总理的政府工作报告，又反复强调了扶持中医药和民族医药发展的方针。这是对“中西医并重”的重申和深化。因为1982年颁布的《中华人民共和国宪法》规定，“国家发展医疗卫生事业，发展现代医药和我国传统医药。”这个传统医药就包括中医药、民族医药和民间草医草药。民族医药是我国少数民族的传统医药。有人认为民族医学是中医学的一部分，其实，各民族医药虽和中医药有一定的联系和交叉，但都是在各自的民族文化背景下创造和发展起来的，有的形成了独立的医学体系，有的虽然没有文字，但有丰富的医药知识和防治疾病的经验。像藏医学、蒙医学、维吾尔医学、傣医学和壮医学、苗医学、土家医学、侗医学等等，随着党的民族政策的贯彻落实，人们对民族文化的多元性和认同感逐渐加深，认识到各民族医学不是中医学的分支，而是中医学的姐妹，应该得到必要的认知和尊重，多年来中央和国务院在一系列文件中，明确提出对民族医药要“高度重视”、“大力扶持”、“切实加强”、“充分发挥”，我们应该认真地把它贯彻到中医药管理工作和临床、科研、教学实践中去。其中，中医和藏、蒙、维、傣医是明确办院方向和坚持临床特色问题，其他民族医是提供临床舞台和恢复临床活力问题。

　　在推进公立医院改革试点中，关于中医医院的改革和建设，我想提几点原则性的意见：

　　（一）中医医院必须突出中医特色的办院方向。前几天我接到美国洛杉矶一个中医大夫的电话。她是湖北中医学院80年代毕业生，在加拿大和美国开中医诊所已二十余年。她说：“我的诊所只用中医中药。碰到难题，也是在中医中药里想办法，我可不像国内的中医，动不动就依靠西医。离了西医，中医就没法干了。还有，国内中医分科太细，我这里是什么病都看，也把我逼出来了，必须什么病都看，有的疗效还不错。”多少年来，中医和西医在比较和竞争中，中医主动“扬长避短”，凡西医之长，中医就不去“染指”，结果把优势都避掉了，中医的阵地变得越来越小。

　　我想，中医可以学习西医，学了以后“心知其意而不为其所囿”。但在临床实践中不要依靠西医西药这根拐棍，坚定地用中医中药为病人服务。中医医院的院长和科主任必须支持中医师这样做，出了医疗纠纷用中医的标准去处理。

　　（二）从新研究中医医院的科室设置、诊疗程序和诊疗方式。

　　中医的特点是整体治疗，调节阴阳，治病求本，辨证论治。《医诊治法》曰：“见痰休治痰，见血休治血，无汗不发汗，有热莫攻热，喘生休耗气，精遗不涩泄，明得个中趣，方是医中杰。”但现在的中医分科大都参照西医，把诊治的整体性割裂了。治疗上针灸和用药分开了。还有一些中医，认为有了心电脑图，就可以废除脉诊，在病房诊脉，也敷衍了事。《内经？脉要精微论》说：“诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调均，气血未乱，故乃可诊有过之脉。”就是说医生要诊出病脉，最好是在早晨（平旦）病人静而未动之前。这时候，西医的护士常叫醒病人，给他一个体温表，拉起一只手，数一分钟脉博。那么，为什么中医师不能在这个时候到病人床头去按脉呢？一个值班医生夜班要管三、四十张病床，早晨忙不过来，你可以选择几位重危病人、疑难病人、新入院病人给他们认真地按脉并记入病历，知道其精气神的变化，如果每天早晨按三个病人的脉，然后每日轮过。我想是可以做到的。

　　（三）全面建立中医医院病房管理制度和中医护理制度。

　　逐步建立养生、保健、治疗、康复一体化的中医医院。

　　允许中医医院独立决定院内制剂的生产和使用。使老中医屡试屡效的经验方很快形成内部制剂，同时解决社会化大生产供不上的多品种，小批量成药的供应。

　　在中医医院开展太极拳、气功等养生活动和辅助治疗，让病人随病选择，量力参加。

　　（四）把“大力扶持民族医药发展”落到实处。

　　中央、国务院的医改文件指出，“坚持公共医疗卫生的公益性质。”“从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性原则，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。”民族医药中有一部分尚属于民间性质的医疗保健事业及民间医生，极有可能排除在“公共医疗卫生”、“基本医疗制度”和“公共产品”之外，根据国家中医药管理局办公室编的《全国中医药统计摘编》，2007年民族医院200个，民族医门诊10个，到2008年民族医院191个（减少9个）、民族医门诊部8个（减少2个）。上述担心不是没有根据的。

　　（五）建立治未病的预防思想，反思和重建医学之目的。

　　总之，中医药工作一定要按中医药的规律办事，不必亦步亦趋，全盘接受西医管理病房的一套模式。对西医的先进经验，应该择其适合中医者而从之。不适合中医者而弃之。各民族医的临床状况参差不齐，改革主要在两方面，一方面是放宽政策，允许民族医在本乡本土按规定执业；另一方面是民族医进入城镇和大中城市开设医疗机构（科室），要有一个相对开放比较欢迎的政策性规定。总之，要坚持医药文化的多样性，保护中医药和民族医药的合法存在和充分利用，让行政规定符合实际，而不是把实际情况硬按在主观主义的框子里。对中医药和民族医药来说，这次医改既是挑战，也是机遇。

（责任编辑：黄彬）

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