偏头痛验案一则

　　偏头痛是神经科的常见疾病，属神经血管性病变，每遇诱因常反复发作。是神经科难治性疾病，现代医学多采取对症治疗，较难根治，对病情较重者短期内有时也很难控制。近期辨治一例神经血管性头痛患者，虽疗效显著，但经验教训参半。

　　胡女士，女，46岁，家务，深圳梅花山庄。

　　2009年1月6日 初诊。

　　【现病史】 该患自述一周前晨起左侧枕部胀痛，连及同侧颈项，时伴有牵拉感，并未在意。第二日晨起头疼加剧，由枕部向同侧顶颞部波及，呈胀痛。遂到深圳北大中心医院门诊就诊，经颈椎摄片以枕神经痛诊治，口服营养神经、镇静、止痛剂。效果不明显，当天头痛继续加重，整个头部胀痛，如爆炸样，两太阳呈跳动感，伴有恶心，甚至呕吐。于北大医院门诊静点对症处置，经全面常规检查，排除颅内器质性病变，诊断“偏头痛”。连续一周治疗头痛并未缓解，越发加重。头痛如爆，呈麻胀感，头昏晕，目胀如脱，恶心难以进食，彻夜难眠。听别人介绍到此寻求针灸治疗，因当日(周二)下午初诊患者太多，排到时已是下班后，所以只能中药治疗。

　　【刻诊】 患病一周，颜面憔悴，痛苦不堪。自述头痛如爆，胀痛不已，以两侧枕颞部为著，伴有搏动感。目胀如脱，视物昏蒙，心烦恶心欲吐，彻夜难眠，平素无所苦。舌质淡红，苔薄，脉沉缓。

　　【医案】 脑为清空之府，依据症状当属肝阳暴涨，风火相煽，扰及清空所致。重镇平肝潜阳，柔肝熄风和胃为要，镇肝熄风汤加减。

　　代赭石30 怀牛膝20 白芍60 生龙骨30

　　生牡蛎50 茵陈10 川楝15 麦冬20

　　半夏15 茯苓20 白豆蔻15 炙甘草10 两剂水煎服

　　2009年1月8日 二诊。

　　上方两剂后头痛如初，无效，药不对证!经反复询问病人患病之初感冒两次，近一周除头痛系列症状外，主要是眼胀如脱，头昏眩，口苦甚，泛恶，每日状若感冒，但无发热恶寒。舌脉如前。此为少阳证，治以和解少阳，舒肝和胃之法。小柴胡汤加减。

　　柴胡15 黄芩15 半夏15 党参15

　　白芍15 青皮15 陈皮15 川楝15

　　炙甘草10 生姜3片 大枣2枚 两剂水煎服

　　2009年1月10日 三诊。

　　上方一剂头痛眼胀已渐缓解，两剂已则头昏眩，泛恶祛，头胀痛轻，口苦，二目仍胀但无欲脱之象。此药已中病，调方如下，再进两剂，以求痊愈。上方减白豆蔻，加皂刺10、川芎15、焦栀子10。药后诸症尽释，如常人。

　　【按】 偏头痛不属于疑难病，但是难治病。中医药对此病确可突出特色，彰显优势!通过对本医案的回顾有两点可资借鉴。

　　1、临证不可先入为主，偏执一证。 西学东渐，中医受现代医学的影响，尤其中西医结合思维的人士更是临证时多从西医病名入手，某某病某某证用某某方，一线贯穿，当今教材莫不如此。导致中医辩证论治特色在褪色。临床遇病凭多年经验往往先入为主，偏执一证。

　　该医案患者发病突然，头胀痛如爆，以两侧枕颞部为著，目胀如脱，视物昏蒙，心烦恶心欲吐，舌质淡红，苔薄，脉沉缓。单凭上述症状很容易认定为肝阳上亢，扰及清空。以此法，镇肝熄风汤药后无效。经详细询问方知遗漏了重要的佐证：病初感冒两次，头痛伴有头昏眩，口苦，泛恶等症。此为少阳证，以此再进小柴胡汤则愈。由此，望闻问切四诊合参不可偏废。尤其问诊，患者大多不能很准确的把病情描述清楚，医者临证时围绕主症多问一句要比少问一句为好。此教训值得铭记!

　　2、抓主症，细斟酌，参悟经典。 改患者的临床主症是头胀痛如爆，以两侧枕颞部为著，目胀如脱， 头昏眩，口苦，泛恶等症。《伤寒论》263条“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。” 又 96条“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，…… 小柴胡汤主之。” 依据上述两条不过口苦、目眩、喜呕三症状。尽管有“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”之说，但尚缺乏充分说辞，如何断得少阳证?根据两点：

　　一方面，从六经传变规律来判定。少阳证是居于太阳阳明之间的半表半里证，多由太阳病不解转属而来，当然也可少阳本经自病。该患病初有两次感冒，先是颈项拘急疼痛，最后波及全头胀痛。由此可知，此少阳证当为太阳传变而来。

　　另一方面，从病势分析。少阳居于太阳阳明之间。打一比喻，状如农户的烟囱。少阳经外则太阳，内则阳明，在两经的夹层之间，若邪居少阳，不能外达太阳内入阳明，只能循少阳经层面向上涌动。如同烟循烟囱之烟道排出户外一样。该患发病突然，传变快，邪气盛，病势强，加之头为清空之府，无处宣泄。所以主要表现上部头的症状：头痛如爆，胀痛不已，目胀如脱，头昏蒙等症。因此辨证准，方能起效，寥寥几味而愈大症。辨证准，经方才可治大病。

（责任编辑：来慧丽）