ISC论剑：颈动脉狭窄，激进治疗还是保守观察？

脑血管病是我国致死率和致残率最高的疾病，其发病快、恢复慢的特点给患者的家庭及整个社会带来严重的经济负担。其中由颈动脉狭窄导致的缺血性卒中占所有脑血管病的60%-65%，已成为当今社会危害人民健康的“头号杀手”之一。

美国中部时间3月19日上午，2021年国际卒中大会（International Stroke Conference，ISC）邀请了Anne Abbott、Randolph Marshall、Saeid Shahidi、Wesley Moore四位学术大咖，就颈动脉狭窄是激进治疗还是保守观察这一大家关注的话题，展开了激烈辩论。

01 颈动脉狭窄应该进行程度及危险分层

Anne Abbot教授与Randolph Marshall教授介绍了颈动脉狭窄应该进行程度测量，并进行危险分层。

▌ 程度分层

目前国际上对狭窄程度仍然采用欧洲颈动脉外科试验法（European Carotid Surgery Trial，ECST）和北美症状性颈动脉内膜切除试验法（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trail，NASCET）。

1.ECST法

ECST法狭窄度=（1-颈内动脉最窄处宽度/颈动脉膨大处模拟内径为基础内径）×100％。

ECST狭窄程度分为4层，轻度狭窄：＜30%；中度狭窄：30%-69%；重度狭窄：70%-99%；完全闭塞：闭塞前状态测量狭窄度＞99％。

2.NASCET法

NASCET法狭窄度=（1-颈内动脉最狭窄处宽度/颈膨大处基础内径）×100％。

▌ 危险分层

颈动脉狭窄的危险因素分层包括老年、男性、高血压、吸烟、血脂异常、糖尿病以及心脏病等。

02 无症状颈动脉狭窄，建议保守治疗

Wesley Moore教授列举了近年来几项研究，支持无症状颈动脉狭窄的患者，建议保守治疗。NASCET试验对颈动脉狭窄程度与卒中风险的关系进行描述。给予入组的颈动脉狭窄患者18个月的内科药物治疗，结果发现：狭窄程度为70%-79%的患者卒中风险为19%，狭窄程度为80%-89%的患者卒中风险为28%，狭窄程度为90%-99%的患者卒中风险为33%。

无症状颈动脉狭窄外科试验（Asymptomatic Carotid Surgery Trial，ACST）显示狭窄程度＞70%患者，给予药物治疗，卒中发生风险明显下降。虽然该试验也证明了颈动脉内膜切除术（carotid endarteretomy，CEA）在治疗颈动脉狭窄中的意义，但是与药物治疗相比，没有明显组间差异。

因此对于颈动脉狭窄的患者，应结合患者个体情况（危险因素、预期寿命等）进行治疗、建议无症状颈动脉狭窄患者首选药物保守治疗。

03 筛查无症状颈动脉狭窄，有害无益

Randolph Marshall教授介绍了2021年发表在JAMA上的最新研究，该研究重新确认了2014年USPTF（US Preventive Services Task Force）的推荐意见，即无症状颈动脉狭窄不建议进行常规筛查，尤其是低风险人群。无症状颈动脉狭窄相关卒中的人群归因风险约为0.7%，远远低于卒中的其他危险因素，包括高血压、吸烟、血脂异常、糖尿病以及心脏病等。目前并没有试验证明无症状颈动脉狭窄的干预的获益超过其他风险的亚组人群。因此，对于无症状颈动脉狭窄患者，不考虑常规筛查。

04 有症状颈动脉狭窄，应选择合适的外科治疗

Saeid Shahidi教授介绍，2019年的一项荟萃分析了颈动脉支架成形术（carotid artery stent，CAS）和CEA的对比试验。结果发现与CAS相比，CEA有着更好的安全性和应用性。

Saeid Shahidi教授强调，目前应根据患者的综合情况合理的选择手术方式，低手术风险的患者首先考虑CEA，而对于CEA高危患者或CEA术后再狭窄患者，优先推荐CAS治疗，避免CEA高危风险及二次手术困难。

小结：

颈动脉狭窄的治疗，是临床医生关注的重要问题。我们要结合患者的自身情况进行综合评估，重点考虑颈动脉的狭窄程度及患者危险分层，权衡治疗的获益与风险，为患者制定合理的治疗方案。

参考资料：

[1]Goldstein LB，et al.Screening for Asymptomatic Carotid Artery Stenosis：Lack of Clinical Benefit，Potential for Harm.JAMA 2021 02 02；325（5）

[2]Keran WN，et al.Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association.Stroke，2014，45：2160-2236.

[3]颅外段颈动脉狭窄治疗指，中国临床医生杂志，2009，37，63-66

[4]中国医学会外科学分会，颈动脉狭窄诊治指南.中国血管外科杂志，.2017，9（9）：169-175.