小血管和大血管，血压需要分开管！

　　缺血性卒中的类型按病因分类可分为大动脉粥样硬化性、心源性卒中、穿支动脉疾病以及其他原因。因大血管疾病和小血管疾病导致的卒中，其血压管理的目标也应不同。

　　在中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议上，来自中山大学附属第三医院的陆正齐教授针对大动脉粥样硬化和穿支动脉病所致致卒中后的血压管理展开了详细讨论。

　　干货版：

　　对于伴大动脉狭窄的患者，实现血压＜140/90mmHg的目标是合理的；

　　对于双侧颅外动脉狭窄的病人，收缩压控制在140-160mmHg可有明显获益；对于单侧颅外动脉狭窄者，应将目标血压控制在＜140/90mmHg；

　　对于颅内动脉狭窄者，应控制血压＜140/90mmHg；

　　对于腔隙性卒中患者，应控制收缩压＜130mmHg；伴糖尿病患者血压目标应为＜130/80mmHg；非糖尿病性慢性肾病患者血压目标为＜140/90mmHg；

　　使用药物联合降压可实现早期血压达标、24小时平稳降压，对于患者再卒中风险管控以及认知功能保护具有现实的临床意义。

　　大动脉粥样硬化性卒中

　　大动脉粥样硬化性卒中又可分为主动脉弓和颅内、外动脉狭窄，其机制包括粥样硬化导致的低灌注、栓子脱落所致的动脉源性栓塞和穿支阻塞以及两者都有的混合型。

　　著名的名为WASID的析因研究对569名大动脉狭窄（50%-99%）的卒中和TIA患者随访1.8年后，发现伴大动脉狭窄的卒中患者，收缩压≥140mmHg可增加复发风险。

　　Rothwell对超过8000名颈动脉狭窄患者分析后发现：单侧严重狭窄或双侧狭窄＜70%者，降压依然可以带来获益；但对双侧颈动脉狭窄＞70%者，患者普遍处于低灌注状态，血压不宜降得太低。收缩压＜140mmHg时卒中相对风险增高52%，而收缩压＜160mmHg风险可降低50%。

　　对于颅内动脉狭窄患者，SAMMPRIS研究显示，积极药物治疗较颅内动脉支架治疗会让患者获得更多获益：对无共患病患者将血压控制＜140/90mmHg（共患糖尿病者将血压控制＜130/80mmHg），并予以双联抗血小板治疗90天，可以将30天和1年的卒中复发或死亡率分别降至6%和13%。

　　穿支动脉疾病与脑小血管病所致卒中

　　在穿支动脉中，刚从大动脉发出的穿支动脉管径多数＞400μm，狭窄多为动脉粥样硬化导致。这样的动脉一旦发生狭窄或栓塞往往会导致大梗死。位于动脉远端发出的分支管径多数＜200μm，发生于此类血管的病变称为脑小血管病（CSVD）。

　　脑小血管病是指由于各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列综合征。在诊断时一定要排除穿支动脉病、大动脉硬化和心源性因素。其致病关键主要在于血脑屏障的破坏和血管内皮功能紊乱，在内皮功能障碍的基础上，血管进一步出现纤维素样沉积、管腔扩大与出血。

　　虽然小血管并不引起脑实质大范围的病变，但其引起的局部脑实质功能障碍会引起神经变性，进而影响脑网络连接，甚至影响患者的认知功能。

　　在2019年国际卒中大会（2019-ICS）上，SPRINT MIND研究在开幕式上被作为阐述脑与健康关系的重要研究被提及，结果显示：相比与收缩压（SBP）＜140mmHg的人群，SBP＜120mmHg人群新发痴呆和认知障碍的风险更小，且风险降低程度具有显著统计学差异。另外，在血压和心率变异与认知方面的研究中，也有结果认为收缩压和心率的变异增大与认知功能下降有关、且收缩压越高，脑小血管病负担越重。

　　综上我们不难得出结论：控制血管危险因素可以保护认知功能。

　　SPS3研究是纳入了超过3000名腔隙性卒中患者的多中心研究，根据不同的收缩压控制目标随机分为高控制目标组（130-139mmHg）和低控制目标组（＜130mmHg）并随访3.7年，随访期间复发例数为277例。与高控制目标组相比，低控制目标组复发卒中率减少了63%（OR=0.37，P=0.03）。这一结果证明，强化降压对于小动脉卒中人群的卒中再发具有保护作用。

　　目标确定后的降压方案选择

　　2018 ESC/ESH高血压指南推荐的降压药物大致可分为6类，在临床实践中推荐早期联合治疗。

　　联合用药可以帮助患者实现血压早期达标、持久稳定控制血压。2015年发表在《CNS Drugs》上对38个相关性研究进行荟萃分析后，认为抗高血压药物对患者的认知功能具有保护作用；SYST-EUR、HOPE、PROGRESS研究结果分别认为钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）以及血管紧张素酶抑制剂（ACEI）可以在不同程度上保护患者的认知功能，较不降压治疗组，均具有统计学差异。