这些患者能溶栓吗？关于脑梗死静脉溶栓你想知道的17个问题！

　　1 有陈旧梗死灶能溶栓吗？

　　能！

　　陈旧的梗死灶CT表现为大片软化灶，其实已经形成了瘢痕，里面血管较少，不需担心出血问题。

　　2 呕吐咖啡色胃内容物是消化道出血吗？

　　不一定！

　　急性脑梗死患者出现真正消化道出血的比例较少，出现咖啡色呕吐物的主要原因可能是急性胃黏膜病变。

　　对于状态尚可的脑梗死脑梗死患者，可以询问他们是否有进食了有色食物（如血肠、火龙果、西红柿）。如果咖啡色呕吐物可以用食物来解释的话，可以暂不考虑消化道出血，尤其是发病初期，还是要积极溶栓！

　　如果时间还充裕，可以做呕吐物隐血试验，如果隐血阳性，还是要慎重溶栓。

　　需要注意的是呕吐可以继发于脑梗，溶栓治疗以后会好转。

　　3 已治疗的动脉瘤可以溶栓吗？

　　能！

　　我们知道，颅内巨大动脉瘤是静脉溶栓的禁忌证，小于10mm的颅内动脉瘤是溶栓的相对禁忌证。那如果颅内动脉瘤已经进行了夹闭或栓塞的话，能溶栓吗？

　　答案是肯定的，已经治疗后的动脉瘤，不应再被视为禁忌证。

　　4 有外伤能否溶栓？

　　需要权衡！

　　患者脑梗后很容易因肢体无力发生跌倒导致外伤。这种情况下还能溶栓吗？

　　溶栓禁忌证中提到，“近2周内严重外伤（未伤及头颅）”属于相对禁忌证，并非绝对不能溶栓，需要权衡溶栓的风险与获益，尤其是患者、家属对风险的承担能力。

　　5 有脑外伤出血病史能溶栓吗？

　　看时间！

　　近三个月的脑外伤出血史才是禁忌证，否则，过了三个月，脑出血部位已经形成瘢痕了，就不视为禁忌症了。

　　6 有眼底出血病史能溶栓吗？

　　需要权衡！

　　根据AHA/ASA 发布的2018年急性缺血性卒中早期治疗指南，有出血性眼科疾病病史的患者，静脉使用阿替普酶溶栓的建议是合理的，但要权衡潜在的视力丧失风险，和减轻卒中症状带来的获益。

　　通俗来说，就是在“保眼”“保脑”之间权衡。

　　这里举个例子：

　　患者1-2月前曾有一侧眼底出血，此次因脑梗偏瘫；既往出血侧视力0.1，另一侧0.6-0.7。

　　权衡利弊后，给予了溶栓治疗。治疗后，偏瘫好转，一侧视力丧失。患者能接受这一结果，不影响生活。

　　7 近期有白内障手术能不能溶栓？

　　能！

　　白内障手术出血风险很低，不属于禁忌证中的“近2周内有大型外科手术”。

　　8 颅内有肿瘤，能溶栓吗？

　　看情况！

　　颅内肿瘤按其来源分为轴内肿瘤和轴外肿瘤。

　　轴内肿瘤：

　　神经管直接发育而来的脑实质内肿瘤，如胶质瘤、神经节细胞瘤、淋巴瘤、转移瘤等。

　　轴外肿瘤：

　　神经组织之外的，包括血管和附属结构肿瘤，错构性肿瘤等，如血管瘤、脑膜瘤、畸胎瘤等。垂体瘤和听神经瘤虽来源于脑结构，但因在脑实质外，也属于轴外肿瘤。

　　根据AHA/ASA指南，轴外肿瘤很可能建议阿替普酶溶栓（IIa，C-EO)，轴内肿瘤溶栓很可能有害(III 有害，C-EO）。

　　9 月经和痔疮是溶栓禁忌症吗？

　　不是！

　　如果患者出现了月经量增多、血红蛋白下降，可以采取相应的对症处理如输血等。但是，溶栓获益大于风险，应该积极溶栓。

　　10 血糖异常能溶栓吗？

　　溶栓之前先测血糖，根据血糖情况而定！

　　指南中，血糖小于2.8mmol/L或大于22.22mmol/L是溶栓的禁忌证。

　　临床医生应当意识到，低血糖和高血糖可能模仿急性卒中的表现，并应在静脉注射阿替普酶之前确定血糖水平。静脉阿替普酶不适用于非血管性疾病（III： 无获益，B-NR)。

　　低血糖能够引起偏瘫、失语、构音障碍、意识障碍等类似卒中的表现，血糖纠正后可恢复，需注意鉴别。

　　既往血糖控制不佳、应激等均能造成血糖升高，那纠正血糖和溶栓如何进行？

　　还是那句话，“时间就是大脑”，不要为了纠正血糖而错过了溶栓时间窗。一旦血糖纠正，症状没有好转，还是应立即启动溶栓。

　　11 肾功能异常能溶栓吗？

　　能！

　　阿替普酶是经肝脏代谢的，不影响血药浓度，不会增加出血风险。

　　12 饮酒后能溶栓吗？

　　饮酒会诱发脑梗，但酒精对溶栓治疗无影响。注意别把醉酒当脑梗治了就行！

　　13 正在服用新型口服抗凝药（NOACs），能溶栓吗？

　　有2种情况下可以！

　　指南静脉阿替普酶不应当用于正在服用凝血酶抑制剂或因子Xa抑制剂者，除非：

　　凝血功能正常（如APTT/INR/ECT/TT/直接因子Xa活性测定）

　　或近48小时内未服用这些抗凝剂且肾功能正常（III 有害，C-EO)

　　因为：

　　正在服用NOACsS但凝血化验正常：抗凝治疗未达标！

　　达比加群：12-14h，利伐沙班：年轻人5-9h，老年人11-13h，阿哌沙班12h。48小时未服药，相当于过了4个半衰期，药物已经基本代谢了。

　　其实，服药期间脑梗，说明抗凝剂效果不好，仍有血栓事件发生。在国外，有一些对服用NOACs的患者进行溶栓的报道。但在国内，大部分临床医生还是会主要考虑医疗安全，严格按照指南进行。

　　另外，过去24小时内接受了治疗剂量低分子肝素的患者，不应给予阿替普酶（III： 有害，B-NR）

　　14 短暂性脑缺血发作（TIA）频繁发作要溶栓吗？

　　要！

　　频繁发作TIA，症状刻板，要高度怀疑穿支病变。这种情况下可以溶栓或早期用双抗。

　　如果反复发作，时间越来越长，频率越来越高，请选择溶栓，不要犹豫！

　　15 孤立性眩晕要溶栓吗？

　　不要！

　　孤立性眩晕可能并非脑梗，良性位置性眩晕、美尼尔氏病、前庭神经元炎都有可能，这些疾病对症治疗后往往明显改善。

　　所以对于眩晕病人，应密切观察其他症状，进行全面的神经系统查体。如伴随共济失调、构音障碍、感觉障碍、肌力下降等，应考虑脑梗。有条件的医院，应尽快完成影像学检查尤其是MRI检查。

　　16 是否导尿？

　　可以导尿！

　　有时候患者降压治疗无效、烦躁，有可能就是尿潴留引起的，可以导尿，但应该注意规范操作、动作轻柔，避免引起尿道损伤。

　　因为一旦尿道粘膜破损，溶栓过程可能出现血尿——即使血尿的出血量很小，家属看上去都会觉得出血量很大，造成医患沟通问题。

　　17 牙龈出血可以溶栓吗？

　　中国老年人很忽视口腔健康，再加上很多人有饮酒、抽烟等不良生活习惯，这些都可能造成牙龈出血。这种出血不一定是出血倾向，可以溶栓。