五花八门，非心源性脑栓塞知多少

　　脑栓塞是指各种栓子随血流进入颅内动脉，引起血管闭塞或严重狭窄，导致脑组织缺血坏死和功能障碍，占了脑梗死中相当大一部分。在临床上，神经科医生们最熟悉的无疑是心源性栓塞。Toast分型按照病因将缺血性卒中分为5类，心源性栓塞就是其中之一。但实际上，脑栓塞并非都是心源性，心脏以外来源的栓子同样可能引起脑栓塞。

　　动脉源性栓塞

　　动脉源性栓塞又称动脉粥样硬化斑块脱落性血栓栓塞、动脉-动脉栓塞，是指主动脉弓或者其发出的大血管粥样硬化斑块破裂，血栓脱落，沿着颈内动脉或椎-基底动脉栓塞入脑[1]。这类栓子大多数细小且多发，所以经常栓塞至管径较细的血管[2]，导致多发性脑梗死。动脉源性栓塞的前提是大动脉粥样硬化，因此两者重叠很多，有时很难具体区分。

　　脂肪栓塞

　　脂肪栓塞常见于骨折，尤其是下肢长骨和骨盆骨折、或手术后[3]，以及急性出血坏死性胰腺炎等。近些年来也有不少是由整形美容自体脂肪填充术引起，局部注射的自体脂肪如果误入交错纵横的面部血管网，进而逆行进入颈内动脉系统，就可能导致脑栓塞（详见：美丽有危险，警惕整形美容相关的脑梗死）。

　　脂肪栓塞一般发生在创伤后数小时到48h，临床表现包括头痛、意识障碍等，但有时也可以无症状。研究发现，大约0.9-2.2%的长骨骨折患者发生脂肪栓塞，如果存在多处骨折，则会进一步增加发生率。很多学者认为，脂肪栓塞可能发生于所有长骨骨折患者，区别只是是否出现症状[3]。

　　影像上，长骨骨折导致的脂肪栓塞常表现为“星空征（star field）”，如图1，这是一例胫骨骨折后发生脂肪栓塞的患者创伤后第2天的颅脑MR[4]，可见双侧多个部位都存在散在的点状病灶，这是由于血管中的脂肪滴可以变形、变小，散开。

　　对于脂肪性脑栓塞，目前还没有特异性的治疗方法，主要还是对症、支持[5]，关于是否使用糖皮质激素抑制脂肪酸导致的炎症反应，同样还有争议，有研究发现激素治疗能明显减少游离的脂滴，但目前还只有动物试验证据。有学者建议可以尝试性使用甲强龙500-1000mg冲击治疗3-5天，减轻脑水肿[5]。

　　空气栓塞

　　多见于气胸、气腹，以及一些少见医源性操作情况，如静脉穿刺[1]、中心静脉置管[2]、肺穿刺活检[3]、体外循环手术[3]、ERCP[6]等。空气或者其他气体进入静脉或动脉系统，导致脑栓塞。

　　空气栓塞的发生一般十分突然，严重程度取决于栓塞的量，少至2-3ml的空气进入肺静脉中都可能致命。CT有助于快速诊断，如图2，这是一例肺活检后空气栓塞的患者颅脑CT[3]。对动脉空气栓塞的患者，目前唯一有效治疗手段是高压氧，因为高压氧治疗能促进血管中气泡的吸收，同时也为缺血梗死的脑组织供氧。

　　碘油栓塞

　　碘油栓塞与介入治疗有关，随着动脉化疗栓塞术（TACE）应用越来越多，碘油脑栓塞也时有报道，例如肝癌介入时碘油过多，就可能通过肝循环进入体循环。因此对于TACE术后患者出现神经症状，应该要考虑碘油栓塞的可能[7]。

　　癌栓

　　有些浸润性生长的肿瘤破坏血管壁，癌细胞进入血管，就可能形成癌栓。比如中枢神经系统血管内淋巴瘤病可以阻塞颅内血管，导致反复多次的脑梗死[8]。

　　小结

　　脑栓塞在所有缺血性卒中里，来势最为凶猛，更需要及时的诊断和治疗。心源性脑栓塞最为最常见，但并非所有栓子都来源心脏。也许非心源性脑栓塞五花八门，再怎么列举也无法考虑到所有情况，但至少在遇见类似情形的时候能意识到有脑栓塞的可能，及时识别，及时进行影像学检查，帮助早期诊断。