卒中后抑郁问题突出，我们该如何防治？

　　帮助卒中康复是降低脑卒中致残的关键，而卒中后抑郁（PSD）是卒中康复过程中最大的障碍，提示我们要关注病人的情感障碍。在第14届国际脑血管高峰论坛上，重庆医科大学副校长、重庆医科大学神经科学研究中心主任谢鹏教授就卒中后抑郁相关问题进行了介绍。

　　卒中与抑郁：关注度严重不足

　　一百多年前，精神病学家已经发现卒中后抑郁，然而直到1970年才开始系统研究本疾病。而2016年美国心脏协会联合美国卒中协会才首次制定并发表卒中后抑郁的共识声明。声明指出，大约有1/3的卒中患者会在疾病后的某个时间点发展为卒中后抑郁。

　　通过检索PubMed中2008-2017年间卒中与抑郁症相关的研究，发现十年来，卒中与抑郁相关研究数量虽逐年略有增多，但增长缓慢，且年均700篇，仍处于低关注、研究较少的状态。

　　卒中后抑郁发病率高，危害严重

　　研究发现卒中后抑郁的发病率约为31%，且在卒中康复过程中约有19.3%的卒中患者诊断为重度抑郁，有18.5%的卒中患者诊断为轻度抑郁。而抑郁的发病率在出血性脑卒中和缺血性脑卒中中无显著差异。

　　PSD的危害包括：

　　➤ 增加死亡风险：PSD可使死亡风险增加50%；

　　➤ 致残率增加：PSD患者5年期间伴发焦虑、残疾风险增高，生活质量降低；

　　➤ 卒中复发增多：PSD患者卒中复发风险为无PSD患者的1.49倍；

　　➤ 加重卒中认知损害：抑郁症组的循迹连线的时间显著长于轻度抑郁和无抑郁组，显示PSD患者存在认知程度的损害。

　　PSD问题突出，神经内科医生责无旁贷！

　　神经系统疾病和抑郁障碍有着共同的解剖基础和神经生化起源；神经系统疾病患者伴发抑郁的比例明显高于普通人群。

　　卒中伴发抑郁患者常首选神经科就诊。2011年，北京协和医院与成都综合医院连续发表两篇文章调查发现：神经科门诊患者抑郁/焦虑的患病率远高于其他科室。因此对于神经科医生来讲，早期识别这些患者十分重要。

　　2016年，中国医师协会神经内科医师分会神经心理与情感障碍专业委员会卒中后抑郁临床实践的中国专家共识提出推荐使用“90秒四问提问法”及PHQ-9等简便易行的问卷以筛选可能的抑郁患者。

　　如何预防和治疗卒中后抑郁？

　　1. 卒中后抑郁的预防

　　目前8个试验，多篇Meta分析提示药物治疗（特别是SSRI类抗抑郁药）对于预防PSD的发生有效。而心理治疗因试验较少，目前研究提示心理治疗可能有助于预防PSD。

　　2. 卒中后抑郁的治疗

　　（1）研究进展

　　1984年，John R Lipsey等在柳叶刀杂志上首次报道抗抑郁药治疗卒中后抑郁的随机双盲安慰剂对照试验，并发现去甲替林可以显著缓解卒中后抑郁患者的抑郁症状。

　　2016年一项比较抗抑郁药治疗卒中后抑郁的Meta分析发现抗抑郁药可明显缓解PSD患者抑郁症状，且SSRI类抗抑郁药与TCA类抗抑郁药均有效。

　　2017年一项比较多种抗抑郁药治疗卒中后抑郁的网络Meta分析发现多数抗抑郁药较安慰剂可明显缓解PSD患者抑郁症状，并推荐帕罗西汀作为PSD的首选用药，而不推荐使用氟西汀。

　　2016年，美国心脏协会（AHA）联合美国卒中协会（ASA）卒中后抑郁的共识声明指出：（1）12项研究（1121例患者）显示，抗抑郁药物对于PSD的治疗可能有效。7项研究（775例患者）表明，短暂的心理社会干预对于治疗PSD可能有用和有效。（2）8项研究（776例患者）表明药物治疗可有效预防PSD，5项研究（1078例患者）表明心理社会治疗可能阻止PSD的发展。

　　（2）药物治疗

　　➤ 选择性5-羟色胺再吸收抑制剂（SSRI类药物）

　　·作用机理：可以选择性抑制突触前5-HT能神经末梢对5-HT的再摄取而产生疗效

　　·代表药物：临床代表性的药物包括舍曲林、艾司西酞普兰、西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀

　　·治疗地位：为目前一线抗抑郁药

　　➤ 5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）类药物

　　·作用机理：具有5-HT和NE双重再摄取抑制作用

　　·代表药物：文拉法辛（常规剂量75-225mg/d）和度洛西汀（常规剂量60-120mg/d）

　　·禁忌：过敏，有癫痫症的患者慎用，或服用MAOIs

　　（3）心理治疗

　　➤ 所有卒中患者都应获得个体化的心理支持和健康教育；

　　➤ PSD症状较轻且不伴认知与交流障碍者可考虑单一心理治疗；

　　➤ 症状较重严重影响卒中康复、日常生活及社会功能者、心理治疗疗效不佳者，可考虑药物治疗和（或联合心理治疗）；

　　➤ 用药依从性差、药物应答不良或不宜药物治疗的PSD患者，可考虑：认知行为治疗（CBT）、动机性访谈、问题解决疗法（PST）；

　　➤ 其他辅助治疗手段如音乐、放松训练、冥想、锻炼等也可尝试。