帕金森治疗重在“绿色”

　　近年来随着人口老龄化，帕金森病在我国的发病率也在不断增加，65岁以上老年人群中帕金森病患病率为1.7%。由此推算，中国现有200万帕金森病患者，占到全球帕金森患者总人数的一半。而且，患病人数仍以每年新增10万病例的速度不断在递增。目前仅上海患病总人数约在4万。

　　然而，正是人们对帕金森病的种种误解，使许多患者丧失了治疗的最佳时机，直接导致他们生活质量下降。而治疗中强调“绿色”理念将帮助患者取得良好的疗效，实现提高生活质量的最终目标。

　　药物治疗要讲究“绿色”

　　目前任何一种帕金森病药物都有明显副作用，如消化道症状，异动，开关现象，幻觉，认知损害等。而对于每一个帕金森病病人而言，药物治疗并不是吃几个疗程药后症状缓解就可停服，换言之，患者一旦开始服药，往往需要终身服用。因而，有别于肿瘤病人的早发现、早诊断、早治疗原则，帕金森病人的治疗则应强调早诊断、早期功能锻炼、择期开始服药原则。

　　药物治疗对于帕金森患者而言，最有效的时间一般只有4～5年，随着吃药时间延长，疗效呈现递减趋势。即使患者提高服药剂量，仍难以避免药物失效的那一天。因此，帕金森病患者服药要把握好以下四个原则：

　　 1、药物治疗要适时

　　早期主要以明确诊断为主。帕金森病早期如果症状不重，不影响到工作和生活，可以暂时观察，不吃药，以尽量推迟吃药时间，采取加强功能锻炼的方法。如早期就给予大剂量抗帕金森病药物，虽然可以取得满意治疗效果，但很可能加快病程进展，使药物治疗副作用提早出现。但如果症状明显，就应该及时吃药，以控制症状。因此，过早或过晚服用药物都是错误的。

　　 2、治疗因年龄而异

　　有几种原因可以认为年龄是决定何时及如何开始治疗的重要因素。首先，尽管年轻患者的症状可能会较严重，但年轻患者通常比年老患者的疾病过程良性度高，智力状况好。另外，年轻患者常常预期要治疗20余年，因此为了长期的治疗目的，在选择药物治疗时首先要考虑的是，尽量避免长期应用左旋多巴的不良反应，加强为避免疾病恶化而进行的神经保护治疗。相反，由于老年病人的年纪都比较大，因而较少考虑进行神经保护以及长期使用左旋多巴的并发症问题。对60岁前起病的病人先用受体激动剂，尽量不用多巴胺制剂，60岁后起病的病人，适当应用多巴胺制剂。

　　 3、剂量因人而异

　　患者在服药时要注意长期服药，每天有规律服用，不要突然自行停药。而由于左旋多巴并不是针对病因治疗的药物，而是一种改善症状的替代性治疗，并且可能带来副作用，所以主张在以最小的副作用、最大限度改善病人生活能力的前提下，维持量越低越好，也就是常说的“细水长流”，不求全效。

　　但是，有很多人对“维持量越低越好”产生误解，不管病情如何，一律美多巴半片，一日三次，甚至有许多患者病情到了晚期仍然是低剂量的左旋多巴。其实这个“低剂量”并不是绝对值，而是相对的。如对美多巴而言，在早期可能每天一片半就能很好控制症状，用三片就没必要。可是到了中晚期，即使是三片美多巴可能都不管用，要用四片方可，这时每天的最小剂量就是四片，而用5片就没必要。这就是所谓的“滴定”方法，一点一滴增加，增加到症状有明显改善，却又没有明显副作用的剂量时为止。总之，吃药需要做到“细水长流，不求全效”，即剂量尽可能小，长期规律地服用，能达到80%左右效果即可。

　　 4、种类因人而异

　　有的病人一开始吃药就选择效果最明显的多巴胺制剂，该类药物效果明显，但可能使副作用提早出现。因此，对年龄较轻的早期病人，应选择多巴胺激动剂等，该类药物虽然效果欠佳，副作用明显，但可推迟药物副作用出现；对年龄较大的早期病人，可应用多巴类药物。如果震颤症状比较明显，对年轻的患者，可以服用安坦，但对老年患者，安坦可能不大合适，安坦对认知有损害，并且可导致幻觉，因此可以用左旋多巴制剂。选药原则是选择简单有效的药物，能用一线药，就不用二、三线药，切莫盲目追求新药。目前所有新药几乎都是左旋多巴制剂的辅助用药，也就是说，还不能单独用某种新药来控制帕金森病症状，左旋多巴还是治疗帕金森病的金标准。

　　“绿色”手术优势在于“可逆性”

　　帕金森病是中老人的中枢神经系统变性疾病，病因仍然不明，但发病机理已基本明确，脑内某些神经核团异常兴奋是其核心。药物治疗是帕金森病的最基本治疗，但随着病情发展，症状会愈来愈重，药物疗效越来越差，并且出现严重的毒副作用。到这个阶段，病人十分痛苦，吃药也不行，不吃药更不行。因此，这部分病人需要外科手术消除神经核团异常兴奋，解除症状。

　　但有的病人一提到外科手术，就毛骨悚然，这也有一定原因。因为以往讲的帕金森病外科手术主要是指毁损术，是通过立体定向把脑内异常兴奋的神经核团用射频热凝方法加以摧毁，可想而知，这种摧毁是永久性的。如果毁损范围过大、过小或毁损定位不准确，可带来治疗效果不好或并发症，更为严重的是射频毁损有一个固有的风险就是脑出血，这可能会给病人带来灾难性后果。

　　值得欣慰的是，科学家们已经找到一种“绿色”外科治疗手段——脑起搏器。脑起搏器的医学术语为“脑深部电刺激”，其外形及工作原理与心脏起搏器类同。在患者的胸部皮下埋藏一个脉冲发生器，其发出的电刺激通过皮下导线传到脑内电极，作用于脑内异常兴奋神经核团，抑制不正常的神经放电，使其“改邪归正”，消除症状。因此手术仅仅是把直径1.27毫米电极植到脑内神经核团，而不需要摧毁神经组织。而整个刺激系统均埋在皮下，不会对患者的日常工作和生活带来不便的影响。

　　这种新的手术方法被誉为是近三四十年来帕金森病治疗领域内的最大进展。由于这一外科手术实际上是一种神经刺激调节疗法，是一种可逆性治疗，它不影响患者今后接受其他新的方法治疗，从而体现了当今“绿色”治疗理念，被公认为目前世界上最好的外科治疗方法。

　　有文献报道，目前全球世界上已有7万多帕金森患者接受了脑起搏器治疗。在我国脑起搏器手术也相当成熟，长海医院神经外科从1999年开展脑起搏器手术，至今已成功治疗200多例病人，效果满意，没有发生脑出血及其他明显永久性并发症。当然，这一治疗方法也有不完美的地方，那就是治疗费用昂贵。脉冲发生器电池容量是限定的，如电池耗完，还需要更换脉冲发生器。需要指出的是，这一手术仅适应于症状明显、药物治疗效果不理想、或药物副作用较大，且没有严重的心肺疾病的中期和晚期帕金森病病人。目前脑起搏器也被用于治疗特发性震颤、扭转痉挛、痉挛性斜颈等其它运动障碍疾病。

　　 (作者为上海长海医院临床神经医学中心、神经外科教授、主任医师)